内科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第46期
问题索引：
一、【问题】简述肝硬化的病因。
二、【问题】简述肝硬化的病理。
三、【问题】肝硬化的临床表现有哪些？
四、【问题】肝硬化的实验室有哪些？
五、【问题】肝硬化的并发症有哪些？
六、【问题】简述肝硬化的诊断。
七、【问题】肝硬化的治疗有哪些？
具体解答：
一、【问题】简述肝硬化的病因。
【解答】
1.病毒性肝炎 乙型肝炎病毒感染为最常见的病因，其次为丙型肝炎病毒感染。
2.酒精 长期大量饮酒导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝脏纤维化，逐渐发展为肝硬化。
3.胆汁淤积 任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。
4.循环障碍 肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化，最终发展为淤血性肝硬化。
5.药物或化学毒物 长期服用损伤肝脏的药物及接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
6.免疫疾病 自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。
7.寄生虫感染 血吸虫、华支睾吸虫。
8.遗传和代谢性疾病 铜代谢紊乱、血色病。
9.营养障碍
10.原因不明 隐源性肝硬化。
二、【问题】简述肝硬化的病理。
【解答】
肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。
三、【问题】肝硬化的临床表现有哪些？
【解答】
（一）代偿期
大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状。肝功能实验检查正常或轻度异常。
（二）失代偿期
主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。
1.肝功能减退
（1）消化吸收不良：食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重，荤食后易泻。
（2）营养不良：消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，患者皮肤干枯或水肿。
（3）黄疸..皮肤、巩膜黄染、尿色深。
（4）出血和贫血：常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等。
（5）内分泌失调
1）性激素代谢：常见雌激素增多，雄激素减少。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等症状。蜘蛛痣及肝掌的出现均与雌激素增多有关。
2）肾上腺皮质功能..肝硬化时，合成肾上腺皮质激素重要的原料胆固醇酯减少，肾上腺皮质激素合成不足；促皮质素释放因子受抑，肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄，晦暗无光，称肝病面容。
3）抗利尿激素：促进腹腔积液形成。
4）甲状腺激素：肝硬化患者血清总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高，严重者T4也降低。
（6）不规则低热：肝脏对致热因子等灭活降低，还可由继发性感染所致。
（7）低白蛋白血症：患者常有下肢水肿及腹水。
2.门静脉高压 门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大，脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等，是肝硬化的主要死因之一。
（1）腹腔积液（ascites）：是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至促进脐疝等腹疝形成。
腹腔积液形成的机制涉及：①门静脉高压；②有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活；③低白蛋白血症；④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多；⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹腔积液形成。
（2）门-腔侧支循环开放
1）食管胃底静脉曲张
2）腹壁静脉曲张
3）痔静脉扩张
4）腹膜后吻合支曲张
5）脾肾分流
（3）脾功能亢进及脾大
四、【问题】肝硬化的实验室有哪些？
【解答】
实验室：①血小板降低是较早出现的门静脉高压的信号，随着脾大、脾功能亢进的加重，红细胞及白细胞也降低。②没有感染的肝硬化腹腔积液，通常为漏出液。合并自发性腹膜炎。腹水可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。腹腔积液细菌培养及药物敏感试验可作为抗生素选择时参考。血性腹水应考虑合并肝癌、门静脉血栓形成及结核性腹膜炎等。
影像学：①少量腹水、脾大、肝脏形态变化均可采用超声、CT及MRI证实。②门静脉属支形态改变。
胃镜：有助于鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因，如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、消化性溃疡、糜烂出血性胃炎及上消化道恶性肿瘤等。
五、【问题】肝硬化的并发症有哪些？
【解答】
（一）上消化道出血
1.食管胃底静脉曲张出血 门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便，伴出血性休克等。
2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。
3.门静脉高压性胃病。
（二）胆石症 肝硬化患者胆结石发生率增高。
（三）感染
1.自发性细菌性腹膜炎 肝硬化患者出现腹水后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。
2.胆道感染 胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者常有腹痛及发热.’当有胆总管梗阻时，出现梗阻性黄疸，当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝细胞性黄疸。
3.肺部、肠道及尿路感染。
（四）门静脉血栓形成或海绵样变
（五）电解质和酸碱平衡紊乱 长期钠摄入不足及利尿、大量放腹腔积液、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症（＜125mmol/L）常发生在肝功C级的患者，容易引起肝肾综合征，预后较差。
（六）肝肾综合征 患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。
（七）肝肺综合征 临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾），预后较差。
（八）原发性肝癌
（九）肝性脑病
六、【问题】简述肝硬化的诊断。
临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断。
七、【问题】肝硬化的治疗有哪些？
（一）保护或改善肝功能
1.去除或减轻病因
（1）抗HBV治疗：复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，当HBV DNA阴性时，均应给予抗HBV治疗。
（2）抗HCV治疗。
（3）针对其他病因进行治疗。
2.慎用损伤肝脏的药物，避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。
3.维护肠内营养。
4.保护肝细胞。
（二）门静脉高压症状及其并发症治疗
1.腹腔积液
（1）限制钠、水摄入：摄入钠盐500～800mg/d（氯化钠1.2～2.0g/d），入水量＜1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内。
（2）利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg：40mg。利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。
（3）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹腔积液和食管胃底静脉曲张出血。
（4）排放腹腔积液加输注白蛋白。
（5）自发性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。
2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防
（1）一级预防：针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂和内镜结扎治疗。
（2）二级预防：对已发生过出血史者，预防其再出血。
（二）其他并发症治疗
1.胆石症 应以内科保守治疗为主。
2.感染 自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据患者情况使用。
3.门静脉血栓形成
（1）抗凝治疗。
（2）溶栓治疗。
（3）TIPS：适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者；肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。
4.肝硬化低钠血症
5.肝肾综合征
6.肝肺综合征
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