心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第50期

问题索引：

一、【问题】慢性肺源性心脏病的病因及发病机制？

二、【问题】慢性肺源性心脏病的临床表现？

三、【问题】慢性肺源性心脏病的实验室检查？

具体解答：

一、【问题】慢性肺源性心脏病的病因及发病机制？

【解答】

（一）病因

1.慢性支气管、肺疾病：以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最多见。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、肺间质纤维化等。

2.胸廓运动障碍性疾病。

3.肺血管疾病：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等。

4.其他　如原发性肺泡低通气和睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

（二）发病机制

1.肺动脉高压的形成

①肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧和高碳酸血症。

②解剖学因素：COPD可引起肺细小动脉痉挛狭窄、肺血管重塑。

③血液黏稠度增加和血容量增多：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加。

2.心脏病变和心力衰竭：由于肺动脉高压→右心室肥大、右心衰。

3.其他重要器官的损害　缺氧和高碳酸血症可影响脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统，引起多脏器功能损害。

二、【问题】慢性肺源性心脏病的临床表现？

【解答】

1.肺、心功能代偿期

（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难等。

（2）体征：肺气肿体征。三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏收缩期搏动，提示右心室肥大；可有颈静脉充盈。

2.肺、心功能失代偿期

（1）呼吸衰竭　呼吸困难加重，夜间为甚，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。高碳酸血症——周围血管扩张——皮肤潮红、多汗。

（2）右心衰竭

呼吸困难加重，心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。常见体征有明显发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心侓失常，三尖瓣区收缩期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（最特异性体征），下肢水肿，重者可有腹水。

三、【问题】慢性肺源性心脏病的实验室检查？

【解答】

（一）X线检查

①右下肺动脉干扩张，其横径≥ 15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值＞1.07；

②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；

③中央肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；

④右心室增大征；

⑤圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm。

（二）心电图检查（具有一条即可诊断）

①额面平均电轴≥+ 90°；

②V1R/S≥1；

③重度顺钟向转位（V5R/S ≤1）；

④RV1+SV5≥1.05mV；

⑤aVR R/S或R/Q≥1；

⑥V1～V3呈QS、Qr 或qr；

⑦肺型P波。

（三）超声心动图

①右心室流出道内径≥30mm；

②右心室内径≥20mm；

③右心室前壁 厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强；

④左、右心室内径比值＜2；

⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；

⑥右心室流出道/左心房内径＞1.4；

⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。

（四）血气分析　失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。

（五）血液化验　合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。

（六）其他病原学、肺功能。

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