内科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第53期
问题索引：
一、【问题】简述慢性胰腺炎的治疗原则、内科治疗措施与手术指征。
二、【问题】胰腺癌的病因和发病机制有哪些？
三、【问题】简述胰腺癌的临床表现。
四、【问题】简述胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
五、【问题】简述胰腺癌的治疗原则、内科治疗措施与手术指征。
具体解答：
一、【问题】简述慢性胰腺炎的治疗原则、内科治疗措施与手术指征。
【解答】
慢性胰腺炎治疗所追求的目标是:消除病因，控制症状，改善胰腺功能，治疗并发症和提高生活质量等。
（一）腹痛的治疗
1.药物治疗 口服胰酶制剂、皮下注射奥曲肽及非阿片类止痛药可缓解部分腹痛。顽固性、非梗阻性疼痛可行CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术。
2.内镜治疗 ERCP下行胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支架置入术使许多患者避免或延缓了手术干预，已成为一线治疗方法。
3.手术治疗 当内镜治疗失败或疼痛复发时可考虑手术治疗。
（二）胰腺外分泌功能不全的治疗 采用高活性、肠溶性胰酶替代治疗并辅助饮食疗法，胰酶应餐中服用，同时应用PPI或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌。
（三）胰腺内分泌功能不全的治疗 如患者合并糖尿病，可给予胰岛素治疗。
（四）自身免疫性胰腺炎的治疗 糖皮质激素是治疗自身免疫性胰腺炎的有效方法，尽管激素治疗有效，但不能完全逆转胰腺的形态学改变。
（五）外科治疗 慢性胰腺炎的手术指征:①内科或内镜处理不能缓解的疼痛；②胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻；③发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症；④不能排除癌变者。
（六）患者教育 慢性胰腺炎患者须禁酒，戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。长期脂肪泻患者应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。
二、【问题】胰腺癌的病因和发病机制有哪些？
【解答】
病因与发病机制至今未明。长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高。胰腺癌的发生也可能与内分泌有关。遗传因素与胰腺癌的发病也似有一定关系。
三、【问题】简述胰腺癌的临床表现。
【解答】
典型的胰腺癌腹痛为:①位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾癌则偏左；②常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾；③夜间和（或）仰卧与脊柱伸展时加剧，卧位、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻；④腹痛剧烈者常有持续腰背部剧痛。
体重减轻，90％的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疸。晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等。
黄疸是胰头部癌的突出症状，黄疸的特征为肝外阻塞性黄疸，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。
胰腺癌有不同程度的各种消化道症状，最常见的是食欲不振和消化不良，常有恶心、呕吐与腹胀。因胰腺外分泌功能不全，可致腹泻，脂肪泻多是晚期表现。少数胰腺癌患者可因病变侵及胃、十二指肠壁而发生上消化道出血。多数患者有持续或间歇性低热。有精神忧郁、焦虑、个性改变等精神症状,可能与腹痛、失眠有关。可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有时出现血栓性静脉炎的表现。
典型胰腺癌体征可见消瘦，上腹压痛和黄疸。出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大，其质硬、表面光滑。可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称Courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要体征。胰腺肿块多见于上腹部，呈结节状或硬块。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时，可在左上腹或脐周听到血管杂音。晚期患者可有腹水，多因腹膜转移所致。少数患者可有锁骨上淋巴结肿大，或直肠指检触及盆腔转移癌。
四、【问题】简述胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
【解答】
对40岁以上近期出现下列临床表现时应重视:①持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；②不能解释的进行性消瘦；③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；⑤有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者应密切随访检查。应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别。
五、【问题】简述胰腺癌的治疗原则、内科治疗措施与手术指征。
胰腺癌的治疗以争取手术根治为主。对不能手术者常作姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗。
（一）外科治疗 应争取早期切除癌，但因早期诊断困难，一般手术切除率不高。国内报告手术根治率为21.2％～55.5％，且手术死亡率较高，5年生存率亦较低。
（二）内科治疗 晚期或手术前后病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。对有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药，必要时可用50％乙醇或神经麻醉剂作腹腔神经丛注射或行交感神经节阻滞疗法，腹腔神经切除术。也可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛。
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