问题索引：
一、【问题】简述克罗恩病的病理及其与临床表现的联系。
二、【问题】简述克罗恩病的诊断标准。
三、【问题】简述克罗恩病的治疗。
四、【问题】简述溃疡性结肠炎的病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度。
五、【问题】简述溃疡性结肠炎的诊断与鉴别诊断。
六、【问题】简述溃疡性结肠炎的治疗。
具体解答：
一、【问题】简述克罗恩病的病理及其与临床表现的联系。
【解答】
克罗恩病（crohn’s disease,CD）是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠.但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。发病年龄多在15～30岁。
CD的大体形态特点为：①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。
肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。
腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。
（一）消化系统表现
1.腹痛 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴肠鸣增加。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。
2.腹泻 粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。
3.腹部包块 由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
4.瘘管形成 是CD的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。
5.肛门周围病变 包括肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变。
（二）全身表现
1.发热 为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。
2.营养障碍 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。
（三）肠外表现 以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。
二、【问题】简述克罗恩病的诊断标准。
【解答】
对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特別是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病。诊断要点包括：非连续性或节段性病变，卵石样黏膜或纵行溃疡，全壁性炎性反应改变，非干酪样肉芽肿，裂沟，瘘管和肛门部病变。
三、【问题】简述克罗恩病的治疗。
【解答】
（一）控制炎症反应
1.活动期
（1）5-ASA：SASP仅适用于病变局限在结肠的轻度患者；美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。
（2）糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中、重度患者以及对5-ASA无效的中度患者。
（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。
（4）抗菌药物：某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。
（5）生物制剂：英夫利昔单抗。
2.缓解期 用5-ASA和糖皮质激素取得缓解者，可用5-ASA维持缓解；因糖皮质激素无效或依赖加硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持；维持缓解治疗用药时间可至3年以上。
（二）对症治疗 纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。
（三）手术治疗 因手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。
四、【问题】简述溃疡性结肠炎的病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度。
【解答】
病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布。病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。少数重症患者病变累及结肠壁全层，可发生中毒性巨结肠。
（一）消化系统表现
1.腹泻和黏液脓血便 黏液脓血便是本病活动期的重要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。大便次数及便血的程度与病情轻重有关。
2.腹痛 多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解。
3.其他症状 可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。
4.体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。
（二）全身反应
1.发热 一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度，高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。
2.营养不良 衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。
（三）肠外表现
肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无关。
（四）临床分型
1.临床类型 ①初发型：指无既往史的首次发作；②慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。
2.临床严重程度 轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常。重度：腹泻＞6次/d，有明显黏液脓血便，体温＞37.5℃、脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。中度：介于轻度与重度之间。
3.病变范围 可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎（病变扩展至结曲以近或全结肠）。
4.病情分期 分为活动期和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期。
五、【问题】简述克罗恩病的诊断与鉴别诊断。
【解答】
诊断
具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者.在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。
鉴别诊断
1.急性细菌性结肠炎 各种肠道细菌感染，粪便可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。
2.阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
3.血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
4.CD
5.大肠癌 多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜及活检可确诊。须注意UC也可发生结肠癌变。
6.肠易激综合征 粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。
7.其他 需与其他感染性肠炎（如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等鉴别。
六、【问题】简述溃疡性结肠炎的治疗。
【解答】
（一）控制炎症反应
1.5-氨基水杨酸（5-ASA） 5-ASA几乎不被吸收，可抑制肠黏膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著的抗炎作用。
（1）柳氮磺吡啶（SASP）：5-ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，使之能通过胃，进入肠道。在结肠，SASP的偶氮键被细菌打断，5-ASA得以释放，发挥其抗炎作用，是治疗轻、中度或经糖皮质激素治疗已有缓解的重度UC常用药物。
（2）奥沙拉嗪：缺点是价格昂贵，适宜于对SASP不能耐受者。
（3）美沙拉嗪：由乙基纤维素包裹5-ASA，其pH依赖释放的微丸颗粒通过幽门进入小肠，在肠道碱性环境下释放出5-ASA。5-ASA的灌肠剂适用于病变局限在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。
2.糖皮质激素 对急性发作期有较好疗效。可用于对5-ASA疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度的患者。
3.免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗结果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。
（二）对症治疗 及时纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血；低蛋白血症者应补充白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。
（三）手术治疗 紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔及合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。
内科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第56期（word版下载）
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