内科主治医师考试：《答疑周刊》2021年第1期

问题索引：

一、【问题】简述发热的病因及发病机制。

二、【问题】简述发热的临床表现。

三、【问题】简述发热的诊断方法及步骤。

四、【问题】简述发热的伴随症状和体征。

五、【问题】简述咳嗽与咳痰的常见病因。

六、【问题】简述咳嗽与咳痰的临床表现及伴随症状。

具体解答：

一、【问题】简述发热的病因及发病机制。

【解答】

（一）病因

引起发热病因甚多，临床上分感染性与非感染性两大类，前者多见。

1.感染性发热 各种病原体感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。

2.非感染性发热

（1）结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人Still病等。

（2）恶性肿瘤：包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。

（3）无菌性组织坏死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。

（4）内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。

（5）中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。

（6）物理因素：如中暑、放射线病等。

（7）其他：如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。

（二）发病机制

1.致热源性发热

（1）外源性致热源包括：①各种微生物病原体及产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

（2）内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素-l（IL-l）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢的体温调定点（setpoint），使调定点（温阈）上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

2.非致热源性发热 常见于：

（1）体温调节中枢直接受损，如：颅脑外伤、出血。

（2）引起产热过多的疾病，如：剧烈运动、癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等。

（3）引起散热减少的疾病，如：广泛性皮肤病、心力衰竭等。

二、【问题】简述发热的临床表现。

【解答】

1.发热的分度 以口测法为准：低热：37.3〜38℃，中等度热：38.1〜39℃，高热：39.1〜 41℃；超高热：41℃以上。

2.发热的临床过程及特点

（1）体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战等。皮肤苍白等。该期产热大于散热， 使体温上升。有两种方式：

1）骤升型：体温在几小时内达39〜40℃或以上，常伴寒战，小儿易发生惊厥。

2）缓升型：体温逐渐上升至数日内达高峰，多不伴寒战。

（2）高热期：寒战消失，皮肤血管由收缩转为舒张，皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。产热与散热在较高水平保持相对平衡。

（3）体温下降期：表现出汗多、皮肤潮湿。该期散热大于产热。有两种方式：

1）骤降：体温数小时内迅速下降至正常，常伴大汗淋漓。

2）渐降：体温在数天内逐渐降至正常。

3.热型与临床意义 常见的热型包括：

（1）稽留热：体温恒定维持在39〜40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

（2）弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。

（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天， 高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等。

（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。

（5）回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。

（6）不规则热：发热无明显规律。常见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。

三、【问题】简述发热的诊断方法及步骤。

【解答】

1.必做检查

（1）血液检查：白细胞计数与分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示细菌性感染，尤其化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数减少见于病毒感染及疟原虫感染，若同时伴嗜酸性粒细胞减少或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸性粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。

（2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系统性红斑狼疮。

（3）放射学检查：包括胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。

2.选择做检查

（1）疑脓毒血症应做血培养，必要时做骨髓培养。

（2）疑结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。

（3）疑传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。

（4）疑感染性心内膜炎应行超声心动图检查。

（5）疑白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。

（6）疑恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。

（7）疑结缔组织病，应做免疫学检查，包括ANA、RF、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗 RNP抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体及总补体测定等。

（8）白细胞总数明显增高，应做中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色。其活性及积分值增高，多见化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。

四、【问题】简述发热的伴随症状和体征。

【解答】

1.寒战 常见于大叶性肺炎、疟疾、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。

2.结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。

3.单纯疱疹 常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。

4.淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。

5.头痛 常见于颅内感染、颅内出血等。

6.肝脾大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。

7.出血 常见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。

8.关节肿痛 常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。

9.皮疹 常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。

10.昏迷 先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。

五、【问题】简述咳嗽与咳痰的常见病因。

【解答】

1.呼吸系统感染 急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、肺炎、COPD急性加重期、支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎、肺结核等。

2.非感染性呼吸系统疾病 哮喘、慢性支气管炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、过敏性鼻炎、变应性咳嗽（AC）、支气管肺癌、肺血管疾病（如肺栓塞等）、间质性肺病。

3.其他 肺水肿、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）。

六、【问题】简述咳嗽与咳痰的临床表现及伴随症状。

【解答】

（一）临床表现

1.咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量极少，称干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见上呼吸道或大气道疾病，如：急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、 胸膜疾病、原发性肺动脉高压及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴咳痰称湿性咳嗽，常见于小气道和肺部的咳嗽，如：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。

2.咳嗽的时间与规律 突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处引起。发作性咳嗽见百日咳、支气管结核及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。夜间咳嗽常见左心衰竭和肺结核。

3.咳嗽的音色 如：①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；②鸡鸣样咳嗽，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；③金属音咳嗽，常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致；④咳嗽声音低微或无力，见严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。

4.痰的性质和痰量 痰性质分黏液性、浆液性、脓性和血性等。①黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎初期，也见慢性支气管炎、肺结核等。②浆液性痰见肺水肿。③脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。急性呼吸道炎症时痰量少，痰量增多见支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关，痰静置出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难咳出，提示真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰，需考虑肺泡癌可能。

（二）伴随症状

1.伴发热 见急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。

2.伴胸痛 常见肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。

3.伴呼吸困难 见喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。

4.伴咯血 见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。

5.伴大量脓痰 见支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿并感染和支气管胸膜瘘。

6.伴哮鸣音 见支气管哮喘、COPD、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。气管与支气管不完全阻塞时出现局限性吸气性哮鸣音。

7.伴杵状指（趾） 见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。

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