问题索引：

一、【问题】简述高血压急症的临床表现和处理。

二、【问题】简述继发性高血压常见疾病。

三、【问题】简述二尖瓣狭窄的临床症状、体征。

四、【问题】简述二尖瓣狭窄的治疗。

具体解答：

一、【问题】简述高血压急症的临床表现和处理。

【解答】

（一）临床表现 高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症可以发生在高血压患者，表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊等症状，血压以收缩压显著升高为主，也可伴有舒张压升高。发作时间短暂，控制血压后病情很快好转，但易复发。

（二）处理

1.治疗原则

（1）及时降低血压：选择适宜有效降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压。

（2）控制性降压：即开始的24小时内将血压降低20%〜25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。

（3）合理选择降压药物：要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。

（4）避免使用的药物：利血平肌内注射的降压作用起效较慢，短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重。

2.降压药选择与应用

（1）硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。开始时以10μg/min静滴，一般临床常用最大剂量为200μg/min。

（2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始时以每分钟5〜lOμg/min 速率静滴，然后每5〜10分钟增加滴注速率至每分钟100〜200μg/min。

（3）尼卡地平：开始时从0.5μg/（kg·min）静脉滴注，逐步增加剂量到10μg/（kg·min）。

（4）拉贝洛尔：开始时缓慢静脉注射20〜lOOmg，以0.5〜2mg/min速率静脉滴注，总剂量不超过300mg。

二、【问题】简述继发性高血压常见疾病。

【解答】

1.肾实质性高血压 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

2.肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。

3.原发性醛固酮增多症 本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。

4.嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。

5.皮质醇增多症 主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。

6.主动脉缩窄 主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。

三、【问题】简述二尖瓣狭窄的临床症状、体征。

【解答】

（一）临床症状 在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）时有临床症状。

1.呼吸困难 为最常见的早期症状。常以运动、精神紧张、感染、妊娠或心房颤动为诱因，并多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难，甚至端坐呼吸。

2.咯血 ①大咯血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰；③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰；④肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。

3.咳嗽 多在夜间或劳动后出现，可能与支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。

4.声嘶 较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

（二）体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。

1.二尖瓣狹窄的心脏体征 ①视诊心尖搏动正常或不明显；②心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。常可触及舒张期震颤。窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，使杂音此时增强，心房颤动时，不再有杂音的舒张晚期增强。

2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时P2亢进或伴分裂。当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

四、【问题】简述二尖瓣狭窄的治疗。

（一）一般治疗

1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发。

2.预防感染性心内膜炎。

3.无症状者避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）复查。

4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。

（二）并发症的处理

1.大量咯血 应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。

2.急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：①避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。

3.心房颤动 治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

（1）急性发作伴快速心室率，血流动力学稳定，可先静脉注射毛花苷C，联合经静脉使用β受体拮抗剂、地尔硫䓬、维拉帕米；血流动力学不稳定，应立即电复律，如复律失败，应尽快用药减慢心室率。

（2）慢性心房颤动：①如心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行电复律或药物转复。②如患者不宜复律、或复律失败、或复律后不能维持窦性心律且心室率快，则可口服β受体拮抗剂。③如无禁忌证，应长期服用华法林，预防血栓栓塞。

4.预防栓塞若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞时间发生。

（三）手术治疗

当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早干预。

1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

2.二尖瓣分离术 有闭式和直视式两种。

3.人工瓣膜置换术 适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。