问题索引：

一、【问题】简述心房颤动的临床表现和处理。

二、【问题】简述阵发性室上性心动过速的临床表现和处理。

三、【问题】简述室性期前收缩的心电图表现及治疗。

四、【问题】简述室性心动过速的治疗。

具体解答：

一、【问题】简述心房颤动的临床表现和处理。

【解答】

1.临床表现 症状与心室率的快慢有关。慢心室率的房颤，除感活动能力下降外可无其他症状，快心室率的房颤可感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率＞150次/min时，可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤患者有较高的体循环栓塞发生危险（发生脑栓塞的几率比无房颤者高6～7倍），尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者最高。体检特点：第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。心电图检查：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率350～600次/min；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

2.治疗 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。

（1）抗凝治疗：房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法进行危险分层。评分≥2分者，应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片（100～300mg/d）治疗。

（2）转复并维持窦性心律：包括药物转复、电转复及导管消融治疗。药物复律无效时，可改用电复律。

（3）控制心室率：持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，并且简便易行，尤其适合老年患者。药物可选用β受体拮抗剂、钙通道阻断剂或地高辛。

二、【问题】简述阵发性室上性心动过速的临床表现和处理。

【解答】

1.临床表现 发作呈突然开始与突然终止，持续时间长短不一。患者感心悸、烦躁、头晕，可诱发心绞痛、心力衰竭甚至休克等。心电图检查表现为：①心率150～250次/min，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

2.治疗

急性发作期 应根据患者基础的心脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。

（1）刺激迷走神经方法：颈动脉按摩、Valsalva动作、诱导恶心等。

（2）药物治疗：腺苷静脉注射（首选）、维拉帕米静脉注射（心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用）、洋地黄类静脉注射（心力衰竭者首选）、普罗帕酮静脉注射、短效β受体拮抗剂（艾司洛尔）等。其他如胺碘酮、索他洛尔等也可选用。

（3）直流电复律：急性发作经药物治疗无效者，出现心绞痛、低血压、心力衰竭者应采用电复律。

（4）射频消融术：反复发作且药物难以控制者，应优先考虑。

三、【问题】简述室性期前收缩的心电图表现及治疗。

【解答】

1.心电图检查 提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T 波的方向与QRS主波方向相反。其后有完全代偿间歇。室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。

2.治疗

（1）无器质性心脏病 无明显症状，不必治疗。症状明显，治疗以消除症状为目的。药物宜选用β受体拮抗剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体拮抗剂。（2）急性心肌缺血 急性心肌梗死发病开始24小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。开展冠心病加强监护病房处理急性心肌梗死及开展溶栓或直接经皮介入干预，早期开通梗死相关血管。急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用β受体拮抗剂可能减少心室颤动的危险。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱。

（3）慢性心脏病变 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。应当避免应用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。β受体拮抗剂能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。

四、【问题】简述室性心动过速的治疗。

【解答】

一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。

1.终止室速发作 无显著血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因，普罗帕酮亦有效，其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。持续性室速者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。

2.预防复发 积极治疗原发病，去除诱因，控制及治疗致命性室性期前收缩，应选择其潜在毒副反应较少者。例如，普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。QT间期延长的患者优先选用IB类药物如美西律，β受体拮抗剂也可考虑。维拉帕米对大多数室速的预防无效。抗心律失常药物可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。植入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例。对于无器质性心脏病的特发性单源性室速导管射频消融根除发作疗效甚佳。