内科主治医师考试：《答疑周刊》2021年第4期
问题索引：
一、【问题】恶心呕吐的发生机制。
二、【问题】恶心呕吐常见病因和临床特点。
三、【问题】恶心呕吐的伴随症状及诊断意义。
四、【问题】腹痛的常见病因及发生机制。
五、【问题】腹痛的临床表现。
六、【问题】腹痛的诊断方法和步骤。
具体解答：
一、【问题】恶心呕吐的发生机制。
【解答】
呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部，分别接受来自3个方面的信号，引起呕吐动作。这些信号分别是：
1.咽部、消化道、心脏、睾丸等器官的传入冲动。
2.大脑皮质、脑干、迷路系统及小脑传出的信号。
3.位于延髓第四脑室的底面的化学感受器触发带，在血脑屏障外侧感受循环中的外源性化学物质或药物（如吗啡、洋地黄等）及内生代谢产物（如感染、酮症、尿毒症等）的刺激，由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。
二、【问题】恶心呕吐常见病因和临床特点。
【解答】
（一）中枢性呕吐
1.颅压增高 脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性且相当严重。不伴恶心，但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程度的意识障碍。
2.化学感受器触发区受刺激 这种呕吐常伴明显恶心。见代谢障碍如酮症酸中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。
3.脑血管功能障碍 如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。
4.神经性呕吐 其特点为病程较久，多见青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，呕吐物为食物，常不伴恶心，呕吐不费力，多有神经精神症状，呕吐发生或加重与精神及情绪因素有关。体重无明显的改变。
（二）反射性呕吐
1.腹部器官疾病
（1）胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶心多见，呕吐不重。幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。
（2）肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎，可引起轻度恶心、呕吐。急性阑尾炎最早期的症状为上腹痛、恶心、呕吐，很易与急性胃炎相混。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻部位在小肠上部，呕吐发生早且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部，呕吐物量小可有粪臭。
（3）胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症，可引起恶心、呕吐，不严重。有明显右上腹痛，可发生黄疸及发热。
（4）肝脏疾病：肝炎、肝硬化，恶心、呕吐为顽固性症状，可伴黄疸。
（5）胰腺疾病：急性胰腺炎时，可发生严重恶心、呕吐、上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象。
（6）腹膜疾病：急性腹膜炎时，可出现较重恶心、呕吐、严重全腹痛。
（7）尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心、呕吐。
（8）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。
2.胸部器官疾病 如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。
3.头部器官疾病 如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。
（三）前庭功能障碍性呕吐
常见于梅尼埃病、迷路炎、晕车、晕船等，多伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。
三、【问题】恶心呕吐的伴随症状及诊断意义。
【解答】
1.伴腹泻 多见急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。
2.呕吐大量隔夜食物，且常在夜间发生，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。
3.呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻。
4.伴右上腹痛及发热、寒战或黄疸 应考虑胆囊炎或胆石症。
5.呕吐后上腹痛缓解 常见于溃疡病。
6.伴头痛及喷射性呕吐 常见于颅内高压症或青光眼。
7.伴眩晕、眼球震颤 见于前庭器官疾病。
8.正应用某些药物如抗菌与抗癌药物等，呕吐可能与药物副作用有关。
9.已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。
10.有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史，呕吐伴明显恶心者，应考虑尿毒症、酮症酸中毒、低钠、低氯、甲亢危象。
四、【问题】腹痛的常见病因及发生机制。
【解答】
（一）常见病因
1.急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
（2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等。
（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。
（6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
（7）胸腔疾病：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
（8）全身性疾病：腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
2.慢性腹痛
（1）腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）消化道运动障碍：功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃扭转、慢性肠扭转、慢性肠梗阻。
（5）脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。
（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。
（二）发生机制
腹痛的机制可分为3种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
1.内脏性腹痛 疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2.躯体性腹痛 特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
3.牵涉痛 特点是：①定位明确；②疼痛剧烈；③有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
五、【问题】腹痛的临床表现。
【解答】
（一）腹痛的部位 上腹部或剑突下疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆系和胰腺疾病。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。阑尾炎典型腹痛开始是弥散的，位于上腹部或脐部，腹痛逐渐加重，经数小时后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定压痛点（McBurney点）。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。下腹部疼痛常由结肠病变及盆腔疾病导致。广泛性腹痛为腹膜病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。不定位腹痛可见血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也可见结缔组织病。
（二）腹痛的性质 绞痛见空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。持续性腹痛多见腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性溃疡病，多有典型的腹痛表现，即慢性、节律性、周期性上腹痛。合并幽门梗阻者为胀痛，在呕吐后缓解。突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠穿孔。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样腹，提示急性弥漫性腹膜炎。慢性肝炎与充血性肝大多为胀痛。结肠病变疼痛常在便后减轻，而小肠则否。直肠病变常伴里急后重。
（三）腹痛与体位的关系 痛时辗转不安，喜按，如胆道蛔虫症。痛时体位固定，不敢活动，拒按，如急性腹膜炎。左侧卧位使胃黏膜脱垂病人疼痛减轻。膝胸或俯卧位时使十二指肠淤积症疼痛及呕吐症状缓解。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显而直立位时可减轻。
（四）诱发因素 胆囊炎或胆结石发作前常伴进食油腻食物。急性胰腺炎常有酗酒或暴饮暴食史。腹部受外部暴力作用和工作时用力过猛导致的突发剧烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。
六、【问题】腹痛的诊断方法和步骤。
【解答】
（一）伴随症状
1.伴发热、寒战 见于腹腔脏器炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。
2.伴黄疸 见于肝胆疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黄疸等。
3.伴休克 有腹腔空腔脏器破裂，实性脏器破裂，严重炎症，急性腹内器官绞窄，以及腹外脏器病变，如心肌梗死、肺炎等。
4.伴呕吐、反酸 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎。
5.伴腹泻 提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
6.伴血尿 可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。
（二）化验检查 血液常规检查可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。粪便检查可了解有无红、白细胞及寄生虫卵。消化道隐性出血可通过粪便隐血试验以明确。血清、尿液以及胸腹腔积液淀粉酶测定可帮助诊断急性胰腺炎。十二指肠引流检查对于感染性胆道疾病的诊断有一定价值。幽门螺杆菌常用胃黏膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C-呼气试验、血清抗体测定等。
（三）X线检查 腹部平片对于判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织，以及肠曲内气体和液体有意义。X线钡剂检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常。疑有肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜做此检查。CT对肝脏、胰腺等实质性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。
（四）超声显像 可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹腔积液及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。并可引导各种经皮肝、脾穿刺。
（五）内镜检查 可直接观察消化道内腔各类病变，并可取活组织做病理检查，是最可靠的诊断方法。上消化道内镜可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。纤维结肠镜可深达回盲部，检出结肠病变。怀疑小肠病变，可行小肠镜或胶囊内镜检查。
（六）放射性核素检查 肝胆系统动静态显像，可对肝内占位性病变进行定位和定性的诊断，并可评价肝功能，了解胆道通畅情况，对诊断急性胆囊炎和鉴别阻塞性黄疸有较大价值。还可进行胃肠道功能的检查。
（七）磁共振显像（MRI） 用于肝、胰腺、脾等实质性脏器疾病的诊断。
（八）脏器功能检查及胃肠动力功能检查 临床常用五肽胃泌素作为刺激剂进行胃液分析测定壁细胞的泌酸功能，对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断和治疗有重要意义。
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