内科主治医师考试：《答疑周刊》2021年第5期
问题索引：
一、【问题】腹泻的常见病因。
二、【问题】腹泻的发生机制。
三、【问题】腹泻的临床表现。
四、【问题】腹泻的诊断方法及步骤。
五、【问题】呕血的常见病因及出血部位。
六、【问题】呕血不同出血量的病理生理改变及临床表现。
七、【问题】呕血的伴随症状、体征及临床意义。
具体解答：
一、【问题】腹泻的常见病因。
【解答】
1.肠道感染性疾病 如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病毒等。
2.肠道肿瘤 如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。
3.小肠吸收不良 原发性、继发性。
4.非感染性肠道炎症 有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性胃肠炎。
5.功能性腹泻 如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。
6.药物源性腹泻 应用泻药、部分抗生素、降压药等。
二、【问题】腹泻的发生机制。
【解答】
从病理生理角度可归纳为下列几个方面：
1.分泌性腹泻 系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。如霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核、放射性肠炎以及肿瘤溃烂等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。
2.渗出性腹泻 肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。
3.渗透性腹泻 由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗。服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。
4.动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。
5.吸收不良性腹泻 由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻及消化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起的腹泻等。
腹泻病例不是单一机制致病，可涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势。
三、【问题】腹泻的临床表现。
【解答】
1.起病及病程 急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。
2.腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻为每天排便次数增多，可为稀便，或带黏液、脓血，见慢性细菌性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征。
3.腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻，疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
四、【问题】腹泻的诊断方法及步骤。
【解答】
（一）病史及临床表现
1.一般资料 年龄、性别、籍贯、职业等一般资料。注意询问接触史、服药史、过敏史、饮食习惯、家庭史、旅行情况、腹部手术和放射治疗史、性活动史。
2.起病及病程 起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。
3.排便情况、粪便外观与腹痛性质 直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混脓血；小肠病变腹泻次数少、粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；肠结核腹泻与便秘交替；每日大便量＞5L，呈米汤样，应考虑霍乱或内分泌肿瘤。
4.伴随症状 肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠等；腹泻伴严重消化性溃疡应考虑除外 Zollinger-Ellison 综合征。
5.体征
（1）腹部：腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。
（2）全身状况：生命体征、营养状况、贫血、淋巴结等。
（3）皮肤：黄疸、潮红、白斑、出血等。
（4）突眼征、口炎。
（5）其他系统体征。
（二）实验室检查
1.粪便检査 外观、隐血、镜检、粪脂定性定量、涂片染色或便培养、粪便电解质、渗透压、血浆-粪便溶质差、粪便pH。
2.血液 血红蛋白、白细胞计数及分类、血电解质。
3.小肠吸收功能
（1）粪脂测定：大便苏丹染色、脂肪平衡实验。
（2）D-木糖吸收试验。
（3）Schilling 试验。
（4）胰功能试验。
（5）呼气试验：包括氢呼气及14C-甘氨酸呼气试验。
（6）乳糖耐受试验：给50g乳糖后测2小时后血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L（20mg/dl）。
4.血浆激素和介质测定 包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。
5.腹部B超
6.X线检査 可选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠，观察胃肠黏膜形态、吸收及运动状态等。
7.内镜检査 可观察黏膜情况，可通过活检或肠腔液体采集、培养明确病变。小肠镜可观察十二指肠及空肠近端病变并可做活检。空肠液做需氧菌及厌氧菌培养、细胞计数，当空肠液cfu（细菌集落单位）大于105/ml时可诊断小肠细菌过度生长。
五、【问题】呕血的常见病因及出血部位。
【解答】
1.消化系统疾病
（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤等。
（2）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 综合征）、横径动脉综合征（Dieulafoy病）、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃扭转、 憩室炎、结核、Crohn病等。
（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。
2.上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。急、慢性胰腺炎；胰腺癌并脓肿破溃；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。
3.全身性疾病
（1）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。
（2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、急性重型肝炎、败血症等。
（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
呕血以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。
六、【问题】呕血不同出血量的病理生理改变及临床表现。
【解答】
1.失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现；出血量占循环血容量的10%～20%时，有头晕、无力等症状；出血量达循环血容量的20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；出血量在循环血容量的30%以上，有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。
2.血液学改变 早期无明显改变，出血3～4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。患者可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。
3.体温 有轻度升高，一般不超过37.5℃。
4.呕血与黑便 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的久暂以及出血部位不同而异。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血液呈鲜红色或暗红色，常混凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便（melena）。
七、【问题】呕血的伴随症状、体征及临床意义。
【解答】1.上腹痛 中青年人，反复发作的周期性和节律性上腹痛，多为消化性溃疡。如老年人出现无规律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者，应考虑胃癌可能。
2.肝脾肿大 腹腔积液肝脾肿大伴腹腔积液形成，提示肝硬化可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。
3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血；如同时发现皮肤黏膜有出血倾向者，见于感染性疾病，如败血症或钩端螺旋体病。
4.皮肤黏膜出血 常与血液病及凝血功能障碍有关。
5.相关病史 近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的患者出现呕血应考虑急性胃黏膜病变。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。
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