问题索引：
一、【问题】简述窦性心动过速的病因、心电图表现及治疗。
二、【问题】简述窦性心动过缓的病因、心电图表现及治疗。
三、【问题】简述房室传导阻滞和病态窦房结综合征病因、心电图及治疗。
四、【问题】简述房性期前收缩的病因、心电图检查及治疗。
五、【问题】简述房扑、房颤的病因、心电图检查及治疗。
具体解答：
一、【问题】简述窦性心动过速的病因、心电图表现及治疗。
【解答】
（一）病因 见健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。
（二）心电图 符合窦性心律的特征，频率超过100次/分，一般小于180次/分。
（三）治疗 针对病因，去除诱因，必要时可应用（β受体阻滞剂以减慢心率。
二、【问题】窦性心动过缓的病因、心电图表现及治疗。
【解答】
（一）病因 多见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。病理状态见颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物、窦房结病变和急性下壁心肌梗死。
（二）心电图检查 符合窦性心律的特征，频率低于60次/分，一般在40〜59次/分，常伴有窦性心律不齐（即不同PP间期的差异大于0. 12秒）。
（三）治疗 针对病因，去除诱因。无症状者无须治疗。若因心动过缓引起心排血量不足症状，如头晕等，可应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装人工心脏起搏器。
三、【问题】简述房室传导阻滞和病态窦房结综合征病因、心电图及治疗。
【解答】
窦房传导阻滞
（一）病因 多见于神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄中毒和高血钾等。
（二）心电图 由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而无法确立一度窦房传导阻滞的诊断。三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难，特别当发生窦性心律不齐时。二度窦房传导阻滞分两型：莫氏（Mobitz） I型即文氏（Wenckebach）阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏Ⅱ型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。
（三）治疗 参照病窦综合征。
病态窦房结综合征（SSS）
（一）病因 如纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）等，均可损害窦房结，导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍；窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少。迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能，亦可导致窦房结功能障碍，应注意鉴别。
（二）临床表现 患者出现与心动过缓有关的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则出现心悸、心绞痛等症状。
（三）心电图检查 主要包括：①持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓-心动过速综合征（bradycardia-tachycardia syndrome），这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。其他改变为：①在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞； ②房室交界区性逸搏心律等。
（四）治疗 若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，需要积极寻找病因，定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速，应用起搏治疗后，仍有心动过速发作，同时用抗心律失常药物。
四、【问题】简述房性期前收缩的病因、心电图检查、治疗。
【解答】
（一）病因 各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常见的病因。部分患者见于心脏正常者。也可出现未下传的房性期前收缩。
（二）心电图检查 房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，其后代偿间歇不完全。较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
（三）治疗 通常无需治疗。有明显症状或触发室上性心动过速时，应给予治疗。劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。
五、【问题】简述房扑、房颤的病因、心电图检查及治疗。
【解答】
房性扑动
（一）病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。
（二）临床表现 症状与房扑的心室率相关，心室率不快可无症状；房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动，亦可持续数月或数年。也可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。体检：见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。
（三）心电图检查 特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅵ导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250〜300次/分。 ②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2 ： 1房室传导）。③QRS波形多正常，但当出现室内传导阻滞时，QRS波可增宽。
（四）治疗
1.药物治疗 减慢心室率药物有：钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫䓬；洋地黄制剂，若单独应用洋地黄未能奏效，联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
2.非药物治疗 直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑的有效方法。对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。
3.抗凝治疗 持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。
心房颤动
（一）病因 可见正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
（二）临床表现 症状与心室率的快慢有关。慢心室率的房颤，除感活动能力下降外可无其他症状，快心室率的房颤可感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率＞150次/分时，可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤病人有较高的体循环栓塞发生危险（发生脑栓塞的几率比无房颤者高 6〜7倍），尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者最高。体检特点：第一心音强弱不等、心室律绝对不整、脉搏短绌。
（三）心电图检查 ①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率350〜600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100〜160次/分，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
（四）心房颤动的分类
1.阵发性房颤 可以自行终止的房颤。
2.持续性房颤 不能自行终止，但经人为干预可以终止的房颤。
3.永久性房颤 采取任何措施都不能终止的房颤。
（五）治疗 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。
1.抗凝治疗 房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法进行危险分层。评分≥2分者，应接受华法林抗凝治疗。评分 =1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片（每日100〜300mg）治疗。
2.转复并维持窦性心律 将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。药物复律无效时，可改用电复律。
3.控制心室率 持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，并且简便易行，尤其适合老年患者。药物可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。
《心血管内科主治医师》答疑周刊（2021年第10期） .doc
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