内科主治医师考试：《答疑周刊》2021年第11期
问题索引：
一、【问题】头痛的常见病因。
二、【问题】头痛的临床表现。
三、【问题】头痛的伴发症状。
四、【问题】眩晕的常见病因、临床表现及伴发症状。
具体解答：
一、【问题】头痛的常见病因。
【解答】
引起头痛的病因众多，大致分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见如偏头痛、紧张型头痛；后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。具体如下：
1.感染 颅脑感染或身体其他系统急性感染引发的发热性疾病。常引发头痛的颅脑感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫感染等。急性感染如流行性感冒、肺炎等疾病。
2.血管病变 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形等。
3.占位性病变 颅脑肿瘤、颅内转移癌、炎性脱髓鞘假瘤等引起颅内压增高引发的头痛。
4.头面、颈部神经病变 头面部支配神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。头面五官科疾患所致头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈部疼痛。
5.全身系统性疾病 高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等引起头痛。
6.颅脑外伤 如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
7.毒物及药物 如酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒。
8.内环境紊乱及精神因素。
9.月经期及绝经期头痛。
10.神经症躯体化障碍及癔症性头痛。
11.其他 如偏头痛、丛集性头痛（组胺性头痛）、头痛型癫痫。
二、【问题】头痛的临床表现。
【解答】
（一）偏头痛
1.无先兆偏头痛（80%） 反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，常伴恶心、呕吐、畏声、畏光、出汗、全身不适、头皮触痛等症状，常与月经有明显的关系。
2.有先兆型偏头痛（10%）
前驱症状：倦怠、注意力不集中、打哈欠（发作前数小时至数日）。
先兆：可逆的、局灶性神经系统症状，如视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状。（头痛之前或头痛发生时）。
头痛：一侧或双侧额颞部或眶后部搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏声、畏光、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等。活动可使头痛加重，睡眠后可缓解头痛，持续4～72小时，消退后常伴有疲劳、倦怠等，1～2日后常可好转。
3.视网膜性偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明.常伴偏头痛发作，发作间期眼科检查正常。
4.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 可视为偏头痛等位症，临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心、呕吐即腹性偏头痛、良性儿童期发作性眩晕。发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。
5.偏头痛并发症
（1）慢性偏头痛：每月发作超过15天，连续3个月或以上，排除药物过量原因。
（2）偏头痛持续状态：发作持续≥72小时，程度严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。
（3）无梗死的持续先兆：出现一种或多种先兆持续1周以上，多为双侧性。需影像学排除脑梗死。
（4）痛性脑梗死：先兆后出现影像学证实的脑梗死。
（5）偏头痛诱发的痫性发作：先兆症状中或后一小时以内出现痫性发作。
（二）紧张性头痛
①临床最常见，无前驱症状。②部位：不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等。③性质：持续性钝痛，呈头部紧箍感、压迫感或沉重感。④可伴随：头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，也可出现恶心、畏光、畏声等症状。不影响日常生活与工作。⑤体检：局部肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。
3.丛集性头痛 本病较少见，发病年龄一般在20～30岁，50岁以后发病少见。男性多见。头痛特点为一连串密集性发作，如连续每日发作，大多持续4～8周。常在夜间突然发作，疼痛起于一侧眼及眼周，扩散于同侧眼，颞、前头部，有时甚至整半个头，疼痛性质为较剧烈的跳痛或钻痛，持续20～90分钟，发作时伴结膜充血、流泪、流涕、鼻充血，大约20%的病人出现头痛侧Horner综合征，可能为围绕颈内动脉颅外段的交感神经丛受累所致。
4.颅内占位病变引起的头痛 为最常见的症状，一旦头痛发生则呈持续进展性加重。通常为跳痛性，头痛卧位最明显，开始在凌晨或夜间发生并比较显著，而白天活动或站立后略好转，以后变为持续性，可因咳嗽、喷嚏、用力、低头加重。头痛严重者伴恶心、呕吐。
颅内占位病变直接压迫第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经及上部颈神经根，亦可产生神经痛性头痛。
三、【问题】头痛的伴发症状。
【解答】
1.伴剧烈呕吐者 为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
2.伴眩晕者 见小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足等。
3.伴发热者 见感染性疾病，包括颅内或全身性感染。
4.慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。
5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。
6.伴视力障碍者可见青光眼或脑肿瘤。
7.伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
8.伴癫痫发作者可见于脑血管畸形，脑内寄生虫病或脑肿瘤等。
9.表现为一连串密集发作且数月甚至数年的缓解期者可能为丛集性头痛。
10.伴重压、紧箍感可能为肌收缩性头痛。
11.头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能型头痛。
四、【问题】眩晕的常见病因、临床表现及伴发症状。
【解答】
（一）常见病因
1.系统性眩晕 ①周围性眩晕：梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎、迷路炎、乳突炎、咽鼓管阻塞、外耳道耵聍。②中枢性眩晕：椎-基底动脉供血不足、颈椎病、小脑肿瘤、脑干病变、听神经瘤、第四脑室肿瘤、颞叶肿瘤、颞叶癫痫等。
2.非系统性眩晕 眼部疾病（眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍）、心血管系统疾病（高血压、低血压、心律失常、心力衰竭）、内分泌代谢疾病（低血糖、糖尿病、尿毒症）、中毒、感染和贫血等。
（二）临床表现
患者有旋转感，或者出现地板的倾斜、下沉或者上升，发作可以使患者突然跌倒。症状通常在运动中加重，导致行走或站立困难，卧床或静坐减轻，伴随恶心、呕吐、脸色苍白和出汗等自主神经症状。耳鸣或听力丧失意味着迷路或者第Ⅶ脑神经受累。
良性位置性眩晕：听囊（耳石）从位觉斑上移位或脱落于迷路的最低端导致，眩晕症状在头部处于一定位置时发作，通过Eply手法使耳石复位而达到良好的治疗效果。
梅尼埃病：反复、自发性眩晕发作，剧烈旋转感，持续20分钟至数小时，伴随听力下降、耳鸣、恶心或呕吐，同时因为内淋巴积水而有耳部胀满感。听力下降是神经性的，开始主要是低频听力下降，有波动性，进行性发展，最终完全耳聋。跌倒发作少见（不伴有意识丧失或者眩晕，突然跌向一侧）。
前庭神经损伤：通常累及听神经，引起耳聋和耳鸣。由外伤或听神经瘤导致。听神经瘤常出现听力下降，眩晕发生较晚。随病情进展，同侧Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经可以受累，也可有同侧小脑体征。颅高压体征出现较晚。
前庭神经元炎：突然发作的严重眩晕、恶心、呕吐，俯卧和静止不动。无耳聋或耳鸣。眩晕持续数天，3～4周时间才能恢复和稳定。在年轻患者可能由病毒感染引起，年老者多为血管性损害。
带状疱疹：外耳道突发带状疱疹和面神经麻痹，伴或不伴耳聋，耳鸣和眩晕。
脑干梗死：可以引起明显眩晕，伴有恶心、呕吐和眼震，眩晕持续时间长，常伴有多脑神经麻痹以及感觉和运动传导通路的缺陷，听力一般不受影响。
（三）伴发症状
1.伴疲倦、乏力、面色苍白等，见于贫血、脑供血不足等疾病。
2.伴疲倦、乏力、肥胖，且有饮食结构不合理等，见于高脂血症。
3.伴失眠、耳鸣、手脚发麻等，见于脑动脉硬化性疾病。
4.伴颈部发紧、活动不灵活、手指发凉、发麻等，见于颈椎病。
5.伴头胀、心慌、耳鸣、失眠等，见于高血压。
6.伴胸闷、心慌、气短等，见于心脏病、冠心病等。
7.伴心慌、大汗等，提示低血糖。
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