内科主治医师考试：《答疑周刊》2021年第12期
问题索引：
一、【问题】意识障碍的常见病因。
二、【问题】意识障碍的临床表现。
三、【问题】意识障碍的伴发症状。
具体解答：
一、【问题】意识障碍的常见病因。
【解答】
意识障碍是中枢神经系统受损的结果，任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变，均可引起意识障碍。
1.重症急性感染 败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅内感染等。
2.颅脑非感染性疾病
（1）脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病等。
（2）颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿。
（3）颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。
（4）癫痫。
3.水、电解质平衡紊乱 稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
4.外源性中毒 安眠药、酒精、有机磷、氰化物、磷化锌、一氧化碳、吗啡中毒。
5.物理性及缺氧性损害 高温中暑、日射病、触电、高山病。
6.内分泌及代谢障碍 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。
7.心血管疾病 重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes综合征等。
二、【问题】意识障碍的临床表现。
【解答】
（一）醒觉障碍
根据对外界环境刺激的反应可区分为四级。
1.嗜睡（一级） 患者能被痛觉及其他刺激如语言等唤醒，醒后能完成被要求做的运动和语言反应，在外界刺激停止后不久就又进入嗜睡状态。
2.意识模糊（二级） 在嗜睡基础上对时间、地点或人物等定向力丧失。
3.昏睡（三级） 持续深度睡眠状态。需要较重痛觉刺激或较响声音呼喊才能唤醒。醒后能作简短、模糊不清的不完全答语。外界刺激停止后立即又昏睡。可见到自发性肢体活动，对痛觉有防御性躲避反应，很少有自发性语言。
4.昏迷（四级） 是最严重的意识障碍，表现为持续性意识完全丧失。根据对周围环境或外界刺激的反应，分为三度：
（1）浅昏迷：仅强烈痛觉刺激才能引起肢体作些简单的防御回避反应，眼睑多半开。对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。脑干的生理反射如瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射等均正常存在。血压、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。
（2）中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。
（3）深昏迷：对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激都无反应，各种深、浅反射包括角膜、瞳孔对光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松软张力低。血压可下降，脉搏细弱、呼吸不规律等不同程度的生命体征障碍。
此外有特殊类型的昏迷。
（二）意识内容障碍
1.精神错乱 对周围环境接触轻度障碍，认识自我能力减退。患者知觉、情感、注意力、思维、记忆、理解力与判断力及心理活动均减退或丧失；对时间、地点与人物的定向力减退；语言不连贯和错乱。对自身或外界环境不理解，对外界刺激无反应或反应异常。在恢复健康后对病程中的事态都记不起来。
2.谵妄状态 多见高热患者。除精神错乱外，还有幻觉、幻听与妄想，多具恐怖性质，因而表情恐惧，可发生逃跑、躲避或攻击行动，语言增多或大喊大叫，其内容多不能理解。
（三）特殊类型意识障碍
1.去大脑皮质综合征 患者意识完全丧失，存在睡眠-觉醒周期。能无意识地睁闭眼睛与活动眼球，有瞳孔对光与角膜反射，可引发无意识吸吮、强握及吞咽动作，大小便失禁。
2.无活动性缄默症 患者默默不语，肢体不动，无锥体束病理反射，有防御回避、睁眼若视、吸吮、强握、吞咽等反射动作与睡眠-觉醒周期。
3.植物状态 患者对自身和外界认知功能全部丧失，无任何意识与心理活动，呼之不应，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义的苦笑、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射动作，以及睡眠-觉醒周期存在、大小便失禁。
三、【问题】意识障碍伴发症状。
【解答】
1.发热 先发热后意识障碍多为颅内外严重感染，偶为中暑或甲状腺功能亢进危象。先意识障碍后发热则多为脑出血或蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒及继发感染，多在数天后出现症状。
2.高血压 高血压脑病、脑血管病、肾衰竭或颅内高压。
3.心动过缓 三度房室传导阻滞、毒蕈或吗啡类中毒、颅内高压等。
4.心动过速 快速性室性心律失常、阿托品类中毒。
5.呼吸缓慢而浅 呼吸中枢受抑、银环蛇咬伤、碱中毒、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。
6.呼吸缓慢而深 代谢性酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症、乳酸酸中毒。
7.瞳孔缩小 巴比妥或有机磷农药中毒；针尖瞳孔为吗啡中毒或脑桥出血特征。
8.瞳孔散大 低血糖，阿托品、酒精、甲丙氨酯（眠尔通）、氰化物等中毒，癫痫及枕骨大孔疝。瞳孔单侧散大：颞叶钩回疝致病侧瞳孔散大。
9.两眼向一侧凝视 脑血管病。
10.肢体瘫痪 脑血管病。
11.脑膜刺激征 颅内感染、颅高压、感染中毒性脑病。
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