问题索引：
一、【问题】原发性高血压诊断和分级。
二、【问题】高血压分层表。
三、【问题】原发性高血压治疗与预防。
四、【问题】高血压急症的临床表现和处理。
具体解答：
一、【问题】原发性高血压诊断和分级。
【解答】
（一）诊断
主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压。是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。
（二）分级
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二、【问题】高血压分层表。
【解答】
三、【问题】原发性高血压治疗与预防。
【解答】
（一）治疗
1.治疗原则
（1）治疗性生活方式干预：①减轻体重；②减少钠盐摄入；③补充钾盐；④减少脂肪摄入；⑤戒烟限酒；⑥增加运动；⑦减轻精神压力，保持心态平衡；⑧必要时补充叶酸制剂。
（2）降压药物治疗对象：①高血压2级或以上患者（≥160/100mmHg）；②高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层角度，高危和极高危者必须使用降压药物强化治疗。
（3）血压控制目标值：目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者，血压控制目标值＜130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）为140～150mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg但不低于65～70mmHg。
（4）多重心血管危险因素协同控制：降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。
2.降压药物治疗
（1）降压药物应用基本原则：①小剂量；②优先选择长效制剂；③联合用药；④个体化。
（2）降压药物种类及作用特点
1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。
2）β受体拮抗剂：有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻断三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。
3）钙通道阻滞剂：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米帕米和地尔硫䓬。
4）血管紧张素转换酶抑制剂：根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。
5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。
（3）降压治疗方案：比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与β阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂与利尿剂或ACEI或 ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。
（二）预防
1.控制热量摄入、加强体育锻炼、减轻体重。
2.低盐、低脂、补充适量蛋白质（食盐每日不超过5g），多吃蔬菜和水果，摄入足量的钾、钙、镁。
3.控制饮酒、戒烟。
4.减轻精神压力和抑郁，保持健康心理状态。【医学教育网原创】
四、【问题】高血压急症的临床表现和处理。
（一）临床表现
高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和/或收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症可以发生在高血压患者，表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视物模糊等症状，血压以收缩压显著升高为主，也可伴有舒张压升高。发作时间短暂，控制血压后病情很快好转，但易复发。
（二）处理
1.治疗原则
（1）及时降低血压：选择适宜有效降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压。
（2）控制性降压：即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。
（3）合理选择降压药：要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。
（4）避免使用的药物：利血平肌内注射的降压作用起效较慢，短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重。
2.降压药选择与应用
（1）硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。开始时以10μg/min静滴，一般临床常用最大剂量为200μg/min。
（2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始时以每分钟5～lOμg/min 速率静滴，然后每5～10分钟增加滴注速率至100～200μg/min。
（3）尼卡地平：开始时从0.5μg/（kg • min）静脉滴注，逐步增加剂量到10μg/（kg • min）。
（4）拉贝洛尔：开始时缓慢静脉注射20～lOOmg，以0.5～2mg/min速率静脉滴注，总剂量不超过300mg。【医学教育网原创】
心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2022年第10期
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