问题索引：
一、【问题】胸腔积液的病因和发病机制？
二、【问题】渗出液与漏出液的鉴别？
三、【问题】良性与恶性胸水的鉴别？
具体解答：
一、【问题】胸腔积液的病因和发病机制？
【解答】
（一）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。
（二）胸膜通透性增加：胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生渗出液。
（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生漏出液。
（四）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液。【医学教育网原创】
（五）损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
（六）医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗。
二、【问题】渗出液与漏出液的鉴别？
【解答】
| 漏出液 | 渗出液 |
原因 | 非炎症所致 | 炎症、肿瘤或物理化学刺激 |
外观 | 淡黄、浆液性 | 不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性 |
透明度 | 透明或微混 | 多混浊 |
比重 | ＜1.018 | ＞1.018 |
凝固 | 不凝固 | 自凝 |
黏蛋白定性 | 阴性 | 阳性 |
蛋白质定量 | ＜30g/L | ＞30g/L |
LDH活性 | 在正常血清活性范围内 | 增高，为血清2.5～30倍 |
细胞计数 | 常＜100×106个/L | 常＞500×106个/L |
细胞分类 | 以淋巴细胞为主 | 根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 |
细菌学检查 | 阴性 | 可找到病原菌 |
细胞学检查 | 阴性 | 可找到肿瘤细胞 |
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三、【问题】良性与恶性胸水的鉴别？
【解答】
（一）类肺炎性胸腔积液
患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。
胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低。
脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓。
常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，多合并厌氧菌感染。
急性脓胸表现为高热、胸痛等。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）。
胸水呈脓性、黏稠。【医学教育网原创】
凃片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。
（二）恶性胸腔积液
常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致，其他包括胃肠道和泌尿生殖系统肿瘤。
以45岁以上中老年人多见，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，LDH多大于500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。
内科主治医师考试：《答疑周刊》2022年第21期
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