出血热即流行性出血热又称肾综合征出血热，是危害人类健康的重要传染病，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现。

问题索引：

1.肾病综合征出血热的病原学和发病机制。

2.肾病综合征出血热的辅助检查和治疗。

具体解答：

1.肾病综合征出血热的病原学和发病机制。

一、病原学

汉坦病毒属布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。核衣壳蛋白是病毒主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段，有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，宿主感染后核衣壳蛋白抗体出现最早，在病程第2～3天即能检测出，有助于早期诊断。

二、流行病学

（一）传染源 我国发现53种动物携带本病毒，在我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主和传染源。人不是主要传染源。

（二）传播途径 包括呼吸道传播、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播5种传播途径。

（三）易感性 人普遍易感，在流行区隐性感染率可达3.5%～4.3%。

三、发病机制

1.病毒直接作用 临床上患者均有病毒血症期，且有相应的中毒症状，不同血清型的病毒所引起的临床症状轻重不同。

2.免疫损伤作用

（1）免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）:本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。

（2）其他免疫反应

1）变态反应:汉坦病毒侵入人体后可引起机体一系列免疫应答。①本病早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应；②患者血小板存在免疫复合物，血小板减少与Ⅱ型变态反应有关；③病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，存在Ⅳ型变态反应。

2）细胞免疫反应:急性期外周血CD8+细胞明显升高，CD4/CD8比值下降或倒置，抑制性T细胞功能低下，细胞毒T淋巴细胞明显升高，且重型患者比轻、中型显著增加。

3）各种细胞因子和介质的作用:诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害，如白细胞介素（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）、血浆内皮、血栓素β2、血管紧张素Ⅱ等。

2.肾病综合征出血热的辅助检查和治疗。

实验室检查

1.血常规 病程1～2天白细胞计数多属正常，第3病日后逐渐升高，可达（15～30）×109/L，少数重型患者可达（50～100）×109/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5病日后，淋巴细胞增多，出现较多异型淋巴细胞，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日起开始减少，并可见异型血小板。

2.尿常规 病程第2天可出现尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常达+++～++++，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。部分病例尿蛋白中出现膜状物，镜检可见红细胞、白细胞和管型。

3.血液生化检查 BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代偿性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，磷、镁增高。血钾在少尿期升高，少数患者少尿期出现低血钾。肝功能检查可见转氨酶升高、胆红素升高。

4.凝血功能检查 发热期开始血小板减少，若出现DIC，血小板常减少至50×109/L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）升高。

5.免疫学检查

（1）特异性抗体检测:在第2病日即能检测出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗体1:40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。

（2）特异性抗原检测:常用免疫荧光法或ELISA法，胶体金法则更敏感。早期患者的血清及周围血中中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和尿沉渣细胞均可检出汉坦病毒抗原。

6.病毒分离 将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离出汉坦病毒。

治疗

本病治疗以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍然是本病治疗原则。即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

医学教育网心血管内科主治医师：《答疑周刊》2022年第47期