医学教育网心血管内科主治医师：《答疑周刊》2022年第56期
急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
问题索引：
1.非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现及治疗是什么？
2.ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现是什么？
具体解答：
1.非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现及治疗是什么？
临床表现：
UA可表现为静息型心绞痛、初发型心绞痛和劳力恶化型心绞痛。
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，具有以下特点之一：
（1）原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。
（2）1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。
（3）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。大多数胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）T波（低平或倒置）改变。心电图的改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。
治疗：
治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。
一般处理：卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。
药物治疗：
（1）抗心肌缺血药物
1）硝酸酯类药：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次。
2）β受体拮抗剂：无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体拮抗剂，口服β受体拮抗剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉应用，停药后20分钟内作用消失。
3）非二氢吡啶类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。
（2）抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脉综合征中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。
（3）抗凝治疗 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐芦定。
（4）调脂治疗 无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。
（5）ACEI或ARB 长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。
2.ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现是什么？
（1）特征性改变STEMI者心电图表现为：
1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
2）宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向心肌梗死（MI）区的导联出现相反改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
（2）动态性改变STEMI
1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。
2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在。
3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
4）数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
