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医学教育网心血管内科主治医师:《答疑周刊》2024年第38期

急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。

ACS是一种常见的严重的心血管疾病,是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状,可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死,严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式,则可大大降低病死率,并减少并发症,改善患者的预后。

问题索引:

一、非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现及治疗是什么?

二、ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现有哪些?

具体解答:

一、非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现及治疗是什么?

(一)临床表现:

UA可表现为静息型心绞痛、初发型心绞痛和劳力恶化型心绞痛。

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,具有以下特点之一:

(1)原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物缓解作用减弱。

(2)1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发。

(3)休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。大多数胸痛发作时有一过性ST段(抬高或压低)T波(低平或倒置)改变。心电图的改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。

(二)治疗

治疗主要有两个目的:即刻缓解缺血和预防严重的不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

1.一般处理:卧床休息,床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入,维持血氧饱和度达到90%以上,烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5~10mg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物,无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。

2.药物治疗:

(1)抗心肌缺血药物

1)硝酸酯类药:含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状,一般建议每隔5分钟一次,共用3次。

2)β受体拮抗剂:无低血压等禁忌证者,应及早开始用β受体拮抗剂,口服β受体拮抗剂的剂量[医学教育网原创]应个体化。少数情况下,如伴血压明显升高,心率增快者可静脉应用,停药后20分钟内作用消失。

3)非二氢吡啶类钙拮抗剂:治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服,停用这些药时宜逐渐减量然后停服,以免诱发冠状动脉痉挛。

(2)抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脉综合征中的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。

(3)抗凝治疗 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐芦定。

(4)调脂治疗 无论基线血脂水平如何,UA/NSTEMI患者应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。

(5)ACEI或ARB 长期应用能降低心血管事件发生率,应该在第一个24小时内给予口服ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。

二、ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现有哪些?

1.特征性改变STEMI

(1)ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

(2)宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

(3)T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

在背向心肌梗死(MI)区的导联出现相反改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

2.动态性改变STEMI

(1)起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,为超急性期改变。

(2)数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时至2日内出现病理性Q波,同时R波减低,是为急性期改变。Q波在3~4天内稳定不变,以后70%~80%永久存在。

(3)在早期如不进行治疗干预,ST段[医学教育网原创]抬高持续数日至两周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为平坦或倒置,是为亚急性期改变。

(4)数周至数月后,T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐,是为慢性期改变。T波倒置可永久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复。

医学教育网心血管内科主治医师《答疑周刊》2024年第38期

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