内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第19期：

问题索引：

一、【问题】冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型？

二、【问题】稳定型心绞痛的发病机制？

三、【问题】稳定型心绞痛的临床表现？

四、【问题】稳定型心绞痛的实验室检查？

具体解答：

一、【问题】冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型？

【解答】分型

根据发病机制和治疗原则不同，冠心病分为两大类:

①急性冠脉综合征（ACS）；

②慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）。根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为ST段抬高型急性冠脉综合征即急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物测定结果，NSTE-ACS又分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）；慢性冠脉病包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病等。

二、【问题】稳定型心绞痛的发病机制？

【解答】发病机制

由于冠状动脉狭窄等引起的，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。

四、【问题】稳定型心绞痛的实验室检查？

【解答】（一）心脏X线检查可无异常，如已伴缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。

（二）心电图检查心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

1.静息时约半数在正常范围，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

2.心绞痛发作时绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。

4.心电图连续动态监测可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。

（三）放射性核素检查

1.核素心肌显像及负荷试验静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。

2.放射性核素心腔造影测左心室射血分数，显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。

3.正电子发射断层心肌显像（PET）可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。

（四）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。

（五）冠状动脉造影目前是诊断冠心病较准确的方法。选择性冠脉造影是用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注射器注入少量含碘造影剂。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级:①Ⅰ级:25%?49%；

②Ⅱ级：50%?74%；

③Ⅲ级:75%?99%（严重狭窄）；

④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。

一般认为，管腔直径减少70%?75%以上会严重影响血供，50%?70%者也有一定意义。

（六）其他检查二维超声心动图、心肌超声造影、冠状动脉内超声显像、冠脉内光学相干断层显像以及冠脉血流储备分数测定（FFR）等。

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