内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第20期：

问题索引：

一、【问题】稳定型心绞痛的诊断与鉴别诊断？

二、【问题】稳定型心绞痛的治疗？

具体解答：

二、【问题】稳定型心绞痛的治疗？

【解答】治疗

治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。

（一）发作时的治疗

1.休息发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。

2.药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

（1）硝酸甘油:可用0.3?0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1?2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

（2）硝酸异山梨酯:可用5?10mg，舌下含化，2?5分钟见效，作用维持2?3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。

在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

（二）缓解期的治疗

1.生活方式的调整宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。

2.药物治疗改善缺血、减轻症状的药物。

（1）β受体阻滞剂:阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。使用本药要注意:

①本药与硝酸酯类合用有协同作用；

②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；

③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

（2）硝酸酯制剂:为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。

（3）钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。

（4）曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

预防心肌梗死，改善预后的药物有：

（1）阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。

（2）氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。

（3）β受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀类药物:有效降低TC、LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。

3.血管重建治疗

（1）经皮冠状动脉介入治疗:随着技术的进步，介入治疗效果不断提高，不仅可以改善生活质量，而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。

（2）冠状动脉旁路移植术。

（3）心脏康复:运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。