内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第18期：

问题索引：

一、【问题】克罗恩病的病理及其与临床表现的联系？

二、【问题】克罗恩病的诊断？

三、【问题】克罗恩病的鉴别诊断？

四、【问题】克罗恩病的治疗？

具体解答：

一、【问题】克罗恩病的病理及其与临床表现的联系？

【解答】病理及其与临床表现的联系克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠。但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。发病年龄多在15～30岁。

CD的大体形态特点为：

①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；

②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；

③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。

腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。

（一）消化系统表现

1.腹痛 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴肠鸣增加。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。

2.腹泻 粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。

3.腹部包块 由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。

4.瘘管形成 是CD的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。

5.肛门周围病变 包括肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变。

（二）全身表现

1.发热 为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。

2.营养障碍 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。

（三）肠外表现

以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。

四、【问题】克罗恩病的治疗？

【解答】治疗

（一）控制炎症反应

1.活动期

（1）5-ASA：SASP仅适用于病变局限在结肠的轻度患者；美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。

（2）糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中、重度患者以及对5-ASA无效的中度患者。

（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。

（4）抗菌药物：某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。

（5）生物制剂：英夫利昔单抗。

2.缓解期

用5-ASA和糖皮质激素取得缓解者，可用5-ASA维持缓解；因糖皮质激素无效或依赖加硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持；维持缓解治疗用药时间可至3年以上。

（二）对症治疗

纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

（三）手术治疗

因手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。

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