内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第31期：
问题索引：
一、【问题】急性肾损伤的临床表现？
二、【问题】急性与慢性肾功能衰竭的鉴别诊断？
三、【问题】急性肾损伤的诊断？
四、【问题】急性肾损伤的治疗和预后？
具体解答：
一、【问题】急性肾损伤的临床表现？
【解答】临床表现ATN是肾性AKI最常见的类型，临床病程典型可分为三期。
（一）起始期
此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。
（二）维持期
又称少尿期。典型的为7~14天，但也可短至几天，长至4~6周。随着肾功能减退，可出现一系列临床表现。
1.AKI的全身症状
（1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐等，严重者可发生消化道出血。
（2）呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多导致的急性肺水肿。
（3）循环系统症状：出现高血压及心力衰竭表现；因毒素蓄积、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。
（4）神经系统：出现意识障碍、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
（5）血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。
2.水、电解质和酸碱平衡紊乱 可表现为：
①代谢性酸中毒；
②高钾血症；
③低钠血症。此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。
（三）恢复期
从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现尿量增多。通常持续1？3周，继而逐渐恢复。与GFR相比，肾小管上皮细胞功能常需数月后才能恢复。少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
二、【问题】急性与慢性肾功能衰竭的鉴别诊断？
【解答】首先应当明确是AKI还是慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）。
①对于明确有CRF病史者，可以明确CRF的诊断，但应注意CRF基础上发生AKI的可能性。
②对于既往病史不清楚的肾衰竭患者，首先行肾脏彩超明确肾脏大小及皮质厚度。如果肾脏缩小则确立CRF；如果肾脏肿大，则AKI的可能性大。但以下疾病也导致肾脏肿大，如糖尿病肾病、肾淀粉样变性病等。
③可测定指甲肌酐。如果当前血肌酐升高同时指甲肌酐升高提示3~4个月血肌酐升高，利于CRF的诊断。
④如果从病史、彩超及指甲肌酐均不能获得肯定结论，则可结合血红蛋白、钙磷代谢等情况进行判断。需要注意，AKI发生后也可很快出现贫血和钙磷代谢异常。
三、【问题】急性肾损伤的诊断？
【解答】诊断（包括病因）
（一）AKI诊断标准 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/（kgoh），持续时间＞6小时。
（二）病因诊断
诊断AKI后，需要明确是肾前性、肾后性还是肾实质性AKI.肾前性和肾后性AKI是可逆的，须首先考虑或排除。
2.肾后性AKI与ATN的鉴别
有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，季肋部或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出□处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查可发现双侧肾盂扩张。但急性梗阻者肾盂扩张并不严重（甚至难以发现）。
3.定位诊断
考虑肾性AKI后要区分是肾小球性、肾小管性、肾间质性还是肾血管性。
①肾小球性AKI：临床上常见急性肾炎或急进性肾小球肾炎。
②ATN和急性间质性肾炎往往有明确的诱因，起病迅速，血肌酐上升，可有少尿、无尿，多无急性肾炎综合征表现。急性间质性肾炎贫血更重，容易出现低钾血症和肾性尿糖。非甾体类抗炎药导致的急性间质性肾炎可出现大量蛋白尿。
③肾血管性AKI：如系统性血管炎、血栓性微血管病、恶性高血压等。肾活检常可帮助鉴别。
四、【问题】急性肾损伤的治疗和预后？
【解答】治疗和预后AKI治疗主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。
（一）尽早纠正可逆的病因
对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相关治疗，包括扩容，抗休克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。存在尿路梗阻时，应及时采取措施去除梗阻。
（二）维持体液平衡
每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。
（三）饮食和营养
AKI患者每日所需能量为35kcal/（kgod），主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄入量应限制为0.8g/（kgod），对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。
（四）高钾血症
血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括：
①钙剂：10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释后静脉缓慢注射；
②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100~200ml静滴；
③50%葡萄糖溶液50~100ml加胰岛素6~12U缓慢地静脉注射；
④口服聚磺苯乙烯15~30g，每日3次。以上措施无效、或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。
（五）代谢性酸中毒
应及时治疗，如HC03-低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠100？250ml静滴。对于严重酸中毒患者，应立即开始透析。
（六）感染
是常见并发症，也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。
（七）肾脏替代治疗
严重高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）、容量负荷过重对利尿药治疗无效、心包炎和严重脑病等都是透析治疗指征。重症患者倾向于早期进行透析，其优点是：
①对容量负荷过重者可清除体内过多的水分；
②清除尿毒症毒素；
③纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；
④有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入。
（八）多尿的治疗
多尿开始时，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。多尿期1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围。
（九）恢复期的治疗
一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。
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