内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第1期
内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第1期：
问题索引：
一、【问题】常见症状与体征-发热的概述？
二、【问题】发热的常见病因有哪些？
三、【问题】发热的发病机制有哪些？
四、【问题】发热的临床表现有哪些？
五、【问题】发热的诊断方法与步骤有哪些？
具体解答：
一、【问题】常见症状与体征-发热的概述？
发热是指当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超出正常范围。正常成人体温，口测法36.3～37.2℃，肛测法36.5～37.7℃，腋测法36～37℃，不同个体之间略有差异。下午体温较早晨高，剧烈运动、劳动或进餐后体温略高，一般波动范围不超过1℃，老年人体温略低，女性月经前和妊娠期稍高。
二、【问题】发热的常见病因有哪些？
引起发热病因甚多，临床上分感染性与非感染性两大类，前者多见。
（一）感染性发热
各种病原体感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。
（二）非感染性发热
包括多种不同的疾病。
1.结缔组织病
如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人Still病等。
2.恶性肿瘤
包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。
3.无菌性组织坏死
如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。
4.内分泌疾病
如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。
5.中枢神经系统疾病
如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。
6.物理因素
如中暑、放射线病等。
7.其他
如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。
四、【问题】如何理解内分泌功能紊乱？
1.发热的分度
以口测法为准：低热：37.3～38℃，中等度热：38.1～39℃，高热：39.1～ 41℃；超高热：41℃以上。
2.发热的临床过程及特点
（1）体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战等。皮肤苍白该期产热大于散热， 使体温上升。有两种方式：
1）骤升型：体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴寒战，小儿易发生惊厥。
2）缓升型：体温逐渐上升至数日内达高峰，多不伴寒战。
（2）高热期：寒战消失，皮肤血管由收缩转为舒张，皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。产热与散热在较高水平保持相对平衡。
（3）体温下降期：表现出汗多、皮肤潮湿。有两种方式：
1）骤降：体温数小时内迅速下降至正常，常伴大汗淋漓。
2）渐降：体温在数天内逐渐降至正常。
3.热型与临床意义
常见的热型包括：
（1）稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
（2）弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。
（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等。
（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。
（5）回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
（6）不规则热：发热无明显规律。见结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。
五、【问题】发热的诊断方法与步骤有哪些？
（一）伴随症状和体征
1.寒战
见大叶性肺炎、疟疾、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。
2.结膜充血
见麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
3.单纯疱疹
见大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
4.淋巴结肿大
见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
5.头痛
见颅内感染、颅内出血等。
6.肝脾大
见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。
7.出血
见重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
8.关节肿痛
见败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
9.皮疹
见麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。
10.昏迷
先发热后昏迷见流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。
（二）实验室检查
1.必做检查
（1）血液检查：
白细胞计数与分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示细菌性感染，尤其化脓性感染，也见某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数减少见病毒感染及疟原虫感染，若同时伴嗜酸性粒细胞减少或消失，见伤寒或副伤寒；嗜酸性粒细胞增多见急性血吸虫感染；分类中有不成熟细胞出现，见急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。
（2）尿液检查：
尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系统性红斑狼疮。
（3）放射学检查：
包括胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。
2.选择做检查
（1）疑脓毒血症应做血培养，必要时做骨髓培养。
（2）疑结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。
（3）疑传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。
（4）疑感染性心内膜炎应行超声心动图检查。
（5）疑白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。
（6）疑恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。
（7）疑结缔组织病，应做免疫学检查，包括ANA、RF、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体及总补体测定等。
（8）白细胞总数明显增高，应做中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色。其活性及积分值增高，多见化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。
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