内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第4期：
问题索引：
一、【问题】常见症状与体征-发绀的概念？
二、【问题】发绀的病因有哪些？
三、【问题】发绀的分类和临床表现有哪些？
四、【问题】发绀的伴随症状有哪些？
五、【问题】胸痛的常见病因有哪些？
六、【问题】胸痛的发生机制有哪些？
七、【问题】胸痛的临床表现有哪些？
八、【问题】胸痛的诊断步骤有哪些？
具体解答：
一、【问题】常见症状与体征-发绀的概念？
发绀指血液中还原性血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称发绀。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富部位，如口唇、指（趾）、甲床等。
二、【问题】发绀的病因有哪些？
（一）呼吸系统疾病
各种肺部疾病引起严重低氧血症可出现。
（二）心脏疾病
各种原因所致左心衰竭、先天性发绀型心脏病（Fallot四联症）、艾森曼格（Eisenmenger）综合征等。
（三）周围循环障碍
缺血性发绀：左心衰竭、休克、周围动脉病变、“雷诺现象”。淤血性发绀：右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、周围静脉病变（深静脉血栓静脉炎、腔静脉阻塞等）。
（四）异常血红蛋白衍生物增加
高铁血红蛋白血症（先天性高铁血红蛋白血症、亚硝酸盐、磺胺类等所致高铁血红蛋白血症）、硫化血红蛋白血症。
三、【问题】发绀的分类和临床表现有哪些？
（一）发绀的分类
1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
中心性发绀，周围性发绀，混合性发绀。
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物
高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。
（二）发绀的特征
1.发绀发病年龄、起病时间和快慢。出生时即有发绀常提示先天性心脏病。
2.是否接触过某些可以导致异常血红蛋白衍生物出现的药物或化学物质，尤其是集体发病（常见亚硝酸盐中毒所致“肠源性发绀”）。
3.发绀间断出现
见“雷诺现象”、异常血红蛋白衍生物增加。
4.中心性发绀
应询问有关呼吸系统和循环系统疾病的症状。
四、【问题】发绀的伴随症状有哪些？
1.伴呼吸困难
常见心肺功能严重受损的疾病。
2.伴杵状指
常见先天性发绀型心脏病、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。
3.伴意识障碍
常见中毒、休克等。
六、【问题】胸痛的发生机制有哪些？
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：
①肋间神经感觉纤维；
②支配主动脉的交感神经纤维；
③支配气管与支气管的迷走神经纤维；
④膈神经的感觉纤维。除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官体表或深部组织疼痛，称放射痛（radiating pain）或牵涉痛。来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。
七、【问题】胸痛的临床表现有哪些？
（一）发病年龄
青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
（二）各类胸痛的特点
1.胸壁疼痛特点
部位局限，有压痛。皮肤病变可有红、肿、热；带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。
2.纵隔内脏器痛特点
1）心绞痛及心肌梗死的疼痛：多位于胸骨后、心前区或剑突下，并向左肩、左臂内侧、左上肢放射，亦可向咽喉部、左颈部放射，疼痛性质呈绞窄性伴窒息感，重者疼痛剧烈伴恐惧、濒死感。心绞痛持续时间短，心肌梗死可持续半小时至几小时以上不缓解。
2）主动脉夹层疼痛：常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。
3）肺栓塞疼痛：为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难。
4）食管、纵隔病变的疼痛：常位于胸骨后，进食吞咽可加重。
3.胸痛性质
胸痛程度可剧烈、轻微和隐痛。胸痛性质多种多样。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；气胸发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎呈隐痛、钝痛和刺痛。
4.疼痛持续时间
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
八、【问题】胸痛的诊断步骤有哪些？
（一）伴随症状和体征
1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热
常见气管、支气管和肺部疾病。
2.伴呼吸困难
见大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
3.伴咯血
见肺栓塞、支气管肺癌。
4.伴苍白、大汗、血压下降或休克
见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5.伴吞咽困难
见反流性食管炎等。
（二）辅助检查
根据胸痛部位、性质、伴随症状等合适选择辅助检查。
1.心肌损伤标志物
①肌红蛋白：心肌梗死后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常。
②肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI 11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT 24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。
③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。 肌红蛋白在AMI后出现最早，也十分敏感，特异性不强；cTnT和cTnI出现稍延迟，特异性高，在症状出现后6小时内测定为阴性，6小时后应再复查，缺点是持续时间可长达10～14天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK-MB对早期（＜4小时）AMI的诊断有较重要价值。
2.D-二聚体
可作为急性肺栓塞的筛查指标。
3.心电图
所有因胸痛就诊的患者均需行心电图检查，首份心电图应在接诊患者10分钟内完成。心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。
4.超声心动图
是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对其他非致命性胸痛也具有重要的诊断价值。
5.心脏负荷试验
包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。有助于协助排查缺血性胸痛，对存在血流动力学障碍、致命性胸痛、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病的患者禁忌选择心脏负荷试验。
6.胸片
适于排查呼吸系统源性胸痛，可发现肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化可提示主动脉夹层、心包积液等疾病。
7.CT
普通胸腹部CT对大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。强化CT血管成像，成为主动脉夹层、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首选确诊检查。
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