内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第10期：
问题索引：
一、【问题】呕血的常见病因和出血部位是什么？
二、【问题】呕血不同出血量时的病理生理改变和临床表现有哪些？
三、【问题】呕血的伴随症状、体征和临床意义有哪些？
四、【问题】食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别是什么？
五、【问题】呕血的出血量与活动性判断有哪些？
具体解答：
一、【问题】呕血的常见病因和出血部位是什么？
1.消化系统疾病
（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤等。
（2）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤（Zollinger-El-lison综合征）、横径动脉综合征（Dieulafoy病）、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃扭转、 憩室炎、结核、克罗恩病等。
（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。
2.上消化道邻近器官或组织的疾病
胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。急、慢性胰腺炎；胰腺癌并脓肿破溃；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。
3.全身性疾病
（1）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。
（2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、急性重型肝炎、败血症等。
（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
呕血以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。
三、【问题】呕血的伴随症状、体征和临床意义有哪些？
1.上腹痛
中青年人，反复发作的周期性和节律性上腹痛，多为消化性溃疡。如老年人出现无规律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者，应考虑胃癌可能。
2.肝脾肿大
肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。
3.黄疸
黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血；如同时发现皮肤黏膜有出血倾向者，见感染性疾病，如败血症或钩端螺旋体病。
4.皮肤黏膜出血 常与血液病及凝血功能障碍有关。
5.相关病史
近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人出现呕血应考虑急性胃黏膜病变。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。
四、【问题】食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别是什么？
1.食管静脉曲张破裂呕血
量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗糙食物，偶因腹压增高而致。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。
2.非食管静脉曲张破裂呕血
若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色鲜红，一般量较小，易止血，无引起门脉高压和肝功能损害的相应表现。
五、【问题】呕血的出血量与活动性判断有哪些？
1.大便颜色和隐血试验
①出血量5～50ml，大便隐血试验阳性；②出血量50～100ml 以上黑便，出血量500ml以上呕血伴柏油样便。
2.临床症状
①出血量少于400ml：可无自觉症状；②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；③出血在1200ml以上：有晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等休克症状，如果不能及时补充血容量，可危及生命；④急性上消化道出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。
3.脉搏和血压
①出血量800ml以上（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。②出血量800～1600ml（占总血量的20%～40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100～120次以上，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小，多已出现休克症状和体征；③出血量已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50～70mmHg，更严重出血，血压可降至零，迅速导致失血性休克死亡。
4.休克指数
休克指数=脉率/收缩压，正常值=0.58，表示血容量正常，指数=1，失血800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数＞1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。
5.其他判断指标
①血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，病人无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量在1200ml以上。②尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。肌酐可同时增高，肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮＞14.28mmoL/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。
有下列情况时提示有持续的胃肠道出血：①呕血反复不止，呕血量较多；②黑便1日数次，或从柏油样转为紫红色；③周围循环状态经充分补液及输血后未见改善，或暂时好转而又继续恶化；④红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容进行性减少，网织红细胞计数持续增高；⑤补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高。
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