内科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第50期:
问题索引:
一、【问题】急性白血病FAB如何分型?
二、【问题】病毒性肝炎的病原学有哪些?
三、【问题】艾滋病的发病机制是什么?
具体解答:
一、【问题】急性白血病FAB如何分型?
1.LL 分为三个亚型
(1)L1型:原始和幼稚细胞以小细胞为主(直径≤12μm)。
(2)L2型:原始和优质细胞以大细胞为主(直径>12μm)。
(3)L3型(Burkitt型):原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致,胞楽内有许多空泡。
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二、【问题】病毒性肝炎的病原学有哪些?
(一)甲型肝炎病毒(HAV)
属小核糖核酸病毒科,为嗜肝RNA病毒,呈球形,直径27~32nm,基因组为单股线状RNA,长7.5kb.主要在肝细胞浆内复制,经胆汁从粪便排出。只有1个抗原系统,感染后早期产生IgM型抗体,仅存在3~6个月,是近期感染的标志。感染后产生的IgG抗体,可存在多年,有保护力。
(二)乙型肝炎病毒(HBV)
属嗜肝DNA病毒科,呈球形,直径42nm,又名Dane颗粒,由包膜与核心组成。包膜即表面抗原(HBsAg)。核心部分有核心抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg),HBV-DNA以及DNA多聚酶,是病毒复制的主体,血清中检出HBV-DNA和HBeAg说明病毒在复制,其中HBV-DNA为最敏感最直接的HBV感染指标。基因为双股环状DNA,由3.2kb核苷酸组成,有4个开放读码框架(ORF),分别编码HBsAg、HBeAg、HB-cAg、HBxAg和DNA多聚酶。
HBV有5个抗原抗体系统:
①HBsAg与抗HBs:急性自限性HBV感染时血中HBsAg大多持续1~6周,最长可达20周。抗HBs是一种保护性抗体,在急性感染后期,HBsAg转阴后一段时间开始出现,可持续多年。抗HBs阳性表示对HBV有免疫力,见乙型肝炎恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后。HBsAg有10个血清亚型,主要为adr、adw、ayr和syw4种,我国以adr和adw为主。共有A、B、C、D、E、F、G、H8个基因型,我国主要是B、C型。
②pre-Sl与抗pre-Sl:pre-Sl在感染早期紧接着HBsAg出现于血液中,在急性期很快转阴提示病毒清除或病情好转。pre-Sl阳性是HBV存在和复制的标志,如果pre-Sl持续阳性,提示感染慢性化。抗pre-Sl被认为是一种保护性抗体,在感染早期即可出现。
③pre-S2与抗pre-S2:pre-S2可作为判断HBV复制的一项指标。抗pre-S2在急性肝炎恢复早期出现,并发挥起保护性抗体作用,抗pre-S2亦可作为乙肝疫苗免疫效果的观察指标。pre-Sl、pre-S2与抗pre-S1、抗pre-S2还未作为一项常规诊断指标应用于临床。
④HBeAg与抗HBe:HBeAg阳性,说明病毒在复制。抗HBe抗体出现在HBeAg转阴后,如果HBeAg阴转、抗HBe抗体出现,同时HBV-DNA也阴转,则说明HBV复制减少或停止,但如HBV-DNA仍持续阳性,则说明HBV的前C区发生了变异,病毒仍在复制,具有传染性。
⑤HBeAg与抗HBc:HBcAg主要存在于受染肝细胞核中,血液中无游离HBcAg,故临床一般不做HBeAg检测,而检测其抗体。抗HBe IgM是HBV感染后较早出现的抗体,绝大多数出现在发病第一周,多数在6个月内消失,抗HBe IgM阳性提示急性期感染或慢性肝炎急性发作。抗HBe IgG出现较迟,但可保持多年甚至终身。但这2种核心抗体均无保护力,不影响HBV复制。
(三)丙型肝炎病毒(HCV)
属于黄病毒科、丙型肝炎病毒属。呈球形颗粒,直径30~60nm,单股正链RNA,全长9.4kb.有6个基因型及多种亚型。抗HCV不是保护性抗体,是HCV感染的标志。抗HCV又分为IgM型和IgG型。抗HCV IgM在发病后即可检测到,一般持续1~3个月。如果抗HCV IgM持续阳性,提示病毒持续复制,易转为慢性。
(四)丁型肝炎病毒(HDV)
为缺陷型病毒,必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒,HDV呈球形,直径35~37nm.基因组为单股环状闭合负链RNA,长1679bp.HDV Ag最早出现,然后分别是抗HDV IgM和抗HDV IgG,一般三者不会同时存在。
(五)戊型肝炎病毒(HEV)
属萼状病毒科,呈圆球形颗粒,无包膜,直径27~34nm,为单股正链RNA,长约7.5kb,有2个亚型。病毒主要在肝细胞内复制,经胆汁随粪便排出。
三、【问题】艾滋病的发病机制是什么?
HIV主要侵犯人体免疫系统,包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞,主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少,导致免疫功能缺陷。引起各种机会性感染和肿瘤的发生。
1. 病毒动力学
HIV进入人体后,24~48小时内到达局部淋巴结,5天左右在外周血,产生病毒血症,导致CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特征的急性感染。大多数感染者未经特殊治疗CD4+T淋巴细胞可自行恢复至正常或接近正常水平。但病毒并未被清除,形成慢性感染。
2.HIV感染与复制
HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞,和受体结合后,与宿主细胞膜融合进入细胞。在反转录酶作用下HIVRNA链反转录成负链DNA.在胞核内DNAP作用下复制成双链DNA.后者部分存留于胞质,部分作为前病毒。新形成的双链DNA整合于宿主染色体内。潜伏2~10年后,前病毒可被激活,转录和翻译成新HIVRNA和病毒蛋白质,在细胞膜装配成新HIV后芽生释出。HIV感染宿主免疫细胞后以每天产生109~1010颗粒的速度繁殖,并直接使CD4+T细胞溶解破坏。芽生释出后可再感染并破坏其他细胞。
3.CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍
(1)HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤。
(2)CD4+T淋巴细胞的极化群Thl/Th2失衡;Th2呈极化优势,而抗病毒免疫应答弱化,抗原呈递功能受损、IL-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失,使HIV/AIDS易发生各种感染。
4.单核-吞噬细胞(MP)功能异常 HIV感染后,诱导产生一种与NK-kB核因子抗原性相结合因子,防止细胞凋亡,使HIV在MP中持续复制而成为病毒贮存场所,并可携带HIV透过血脑脊液屏障,引起中枢神经系统感染。
5.B细胞功能异常 感染HIV的B细胞功能异常,出现
6.自然杀伤细胞(NK细胞) 异常HIV感染者早期即有NK细胞数量减少。
7.异常免疫激活 HIV感染后,免疫系统可出现异常激活CD4+ 、CD8+T细胞表达CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活标志物水平的异常升高,且与HIV血浆病毒载量有良好的相关性,随着疾病的进展,细胞激活水平也不断升高。
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