内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第3期
问题索引：
一、【问题】呼吸衰竭的分类有哪些？
二、【问题】慢性呼吸衰竭中缺氧和二氧化碳潴留的发生机制有哪些？
三、【问题】慢性呼吸衰竭中缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响有哪些？
具体解答：
一、【问题】呼吸衰竭的分类有哪些？
【解答】分类
（一）按动脉血气分为两种类型
1．Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低。主要见于换气功能障碍。
2．Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。主要见于肺泡通气不足。
（二）按病程可分为急性和慢性
1．急性呼吸衰竭 是指通气或换气功能严重损害，并在短时间发生呼吸衰竭。
2．慢性呼吸衰竭 是指一些慢性疾病导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间后发展为呼吸衰竭。常见病因为COPD等慢性肺病。
（三）按病理生理分为泵衰竭和肺衰竭
泵衰竭是指各种原因所致的呼吸肌功能障碍引起的呼吸衰竭，如重症肌无力、支配呼吸肌的神经病变、中枢驱动降低等，表现为Ⅱ型呼吸衰竭。肺衰竭是指气道或肺脏病变所致的呼吸衰竭，可以是Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。
二、【问题】慢性呼吸衰竭中缺氧和二氧化碳潴留的发生机制有哪些？
【解答】
1．肺泡通气量下降 肺泡通气量和PaCO2成反比。肺泡通气量下降是引起Ⅱ型呼吸衰竭的主要机制。
2．通气/血流比例失调 常见病因为COPD。
3．肺动静脉样分流 分流量越大低氧血症越难纠正，是顽固性低氧血症的主要机制，可见于急性肺不张、肺实变、肺水肿等。
4．弥散障碍。
5．氧耗量增加。
三、【问题】慢性呼吸衰竭中缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响有哪些？
【解答】缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响
1．对中枢神经系统的影响 缺氧可引起脑细胞功能障碍、毛细血管通透性增加、脑水肿，最终引起脑细胞死亡。CO2潴留是脑脊液氢离子浓度增加，影响脑细胞代谢。轻度CO2增加，间接引起皮质兴奋；PaCO2继续升高，将使中枢神经出于抑制状态（CO2麻醉）。同时CO2潴留会使脑血管扩张，进一步加重脑水肿。
2．对心脏、循环的影响 缺氧可刺激交感神经兴奋，使心率加快和心排血量增加，血压上升。严重缺氧可使心肌收缩力降低。缺氧能引起肺小动脉收缩而增加肺循环阻力。CO2潴留可使心率加快，心排血量增加，使脑血管、冠状血管扩张，皮下浅表毛细血管和静脉扩张。
3．对呼吸的影响 缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂，但当吸入CO2浓度过高时则会抑制呼吸中枢。
4．对肝、肾和造血系统的影响 缺氧可导致肝功能异常、肾流血量减少、肾小球滤过率减少；CO2潴留可引起肾血管痉挛，血流量减少，尿量减少。缺氧可引起继发性红细胞增多。
5．对酸碱平衡和电解质的影响
（1）缺氧可引起代谢性酸中毒，多为高AG（阴离子间隙）性代酸。
（2）CO2潴留可引起呼吸性酸中毒。
（3）呼吸衰竭患者容易出现代谢性碱中毒，主要原因为医源性因素，如过度利尿造成低钾、低氯性碱中毒；过量补碱；Ⅱ型呼吸衰竭时机械通气使用不当，使PaCO2下降过快。代谢性碱中毒可使氧解离曲线左移，加重组织缺氧。
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