内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第10期

问题索引：

一、【问题】肝硬化的并发症有哪些？

二、【问题】肝硬化患者的实验室及其他辅助检查有哪些表现？

三、【问题】如何诊断肝硬化?

具体解答：

一、【问题】肝硬化的并发症有哪些？

（一）上消化道出血

最常见的并发症，其原因包括食管胃底静脉曲张破裂.急性胃黏膜病变、溃疡病等。

（二）肝性脑病

最严重的并发症。

（三）感染

常并发呼吸系统.胆道.泌尿系统、肠道感染和自发性腹膜炎。产生自发性腹膜炎的原因是：①机体抵抗力下降；②肝硬化时小肠及大肠细菌繁殖、易位；③菌血症；④腹水中吞噬细胞吞噬能力减退，以致腹水成为理想的细菌培养基；⑤肝硬化时易并发肠道、泌尿系、胆道等感染。

（四）肝肾综合征

其特征为自发性少尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、尿比重升高、尿/血浆渗透压＜1.5，但肾脏却无重要病理改变。引起功能性肾衰竭的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过持续降低。有关因素有：①交感神经兴奋性增高；②肾素-血管紧张素系统活性增强；③肾前列腺素合成减少，血栓素增加；④肾素增加肾血管阻力作用；⑤白三烯产生增加，强烈收缩肾血管。

（五）原发性肝癌

（六）电解质和酸碱平衡紊乱

二、【问题】肝硬化患者的实验室及其他辅助检查有哪些表现？

（一）血常规

代偿期多正常，失代偿期可有贫血（正红细胞、正色素性贫血，巨幼贫少见），脾亢时可出现三系减少。

（二）尿常规

代偿期一般无变化，失代偿期可出现尿胆原、尿胆红素、尿蛋白、血尿及尿糖等。

（三）便常规

可出现便隐血。

（四）纤维结蹄组织增生的指标

Ⅲ型前胶原多肽、Ⅳ型胶原、透明质酸、板层素等常显著升高。

（五）肝功能试验

代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常。

失代偿期可出现：转氨酶轻中度升高，以ALT升高较显著；肝细胞严重坏死时期AST升高较明显。白蛋白下降，球蛋白升高。胆红素可有不同程度升高。凝血酶原时间可延长，纤维蛋白原可下降。胆汁酸可有不同程度升高，特别是原发性胆汁性肝硬化时。

（六）免疫功能检查

半数以上病人T淋巴细胞数低于正常。IgG、IgA均可升高，一般以IgG增高最为显著。酒精性肝硬化时，IgA升高较明显；原发性胆汁性肝硬化时IgM升高较显著。可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗线粒体抗体（AMA）等。补体C3可降低。

（七）腹水检查

一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎时，比重介于漏出液和渗出液之间，Rivalta试验阳性，白细胞增多，分类以中性粒细胞为主。并发结核性腹膜炎时，分类以淋巴细胞为主。腹水呈血性时应高度怀疑癌变，当疑诊自发性腹膜炎时，需床边做腹水细菌培养。

（八）超声检查

可显示肝脏大小.外形的改变，肝表面不光滑呈结节状改变，肝右叶缩小，左叶.尾叶增大。肝实质回声不均匀增强，甚至呈结节状改变。门静脉及脾静脉宽度及有无血栓形成，脾大，有腹水时可出现液性暗区。

（九）CT检查

肝大小、比例失调，肝外形圆钝，左叶、尾叶增大，右叶缩小，肝表面不光滑。发现腹水，脾大。在肝门、胃、脾门和前腹壁等可见虫形或球形软组织影（侧支循环曲张静脉）。

（十）食管X线造影检查

食管静脉曲张时，X线下呈虫蚀样充盈缺损；胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。

（十一）内镜检查

可观察静脉曲张部位和程度，急诊胃镜可明确上消化道出血部位及病因，并可进行止血治疗。

（十二）肝组织学检查

若见有假小叶形成，可确诊肝硬化。

三、【问题】如何诊断肝硬化?

【解答】

主要诊断依据：

1.有慢性病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史。

2.肝功能减退和门脉高压的证据。

3.肝脏质地坚硬有结节感。

4.肝组织学检查有假小叶形成。