河南省登封市于10月8日发布了2015《医师执业证书补发申请表，医学教育网整理如下：
| 姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照
片 |
| 民族 |
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学历 |
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证书遗失时间 |
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| 毕业学校 |
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| 工作单位 |
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| 医师执业证书编码 |
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| 所登报刊名称、日期 |
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| 类别 |
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级别 |
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执业机构
意见 |
负责人： 公 章
年 月 日 |
省级
卫生行政部门意见 |
负责人： 公 章
年 月 日 |
| 备注 |
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注：申请时须提交下列材料：
1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；
2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；
3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；
4、身份证原件及复印件；
5、近期免冠正面二寸彩色照片3张。
