执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
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性别
近期小一寸免冠正面相片
出生日期
毕业学校
身份证号码
工作单位
通迅地址
邮政编码
执业（助理）医师资格类别：□临床 □口腔 □公共卫生 □中医（含中西医结合）
执业（助理）医师资格级别：□执业医师 □执业助理医师
原执业（助理）医师资格证书编码：
遗失原因说明：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见：
负责人签名：
年 月 日
县级卫生行政部门意见：
地市卫生行政部门意见：
广东省卫生厅医师资格认定部门意见：
注：1、此表一式二份
2、个人申请书、单位证明、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期小一寸免冠相片三张
3、提交的复印件请验印
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