【学习指导】
学时安排：10学时。
本章主要介绍各种脱位的病因、发病机理、诊断和治疗手法。对于颞颌关节脱位应抓住其解剖结构特点，抓住外伤史和张口困难这一主症，根据体征判断单侧还是双侧。重点应掌握颞颌关节脱位的复位方法。无论是采用口内复位法还是口外复位法，都要注意患者的体位。
对于肩关节脱位则应掌握前脱位的三种类型，了解其产生机理、掌握其治疗方法。“方肩畸形”、弹性固定、直尺试验阳性、搭肩试验阳性是肩关节脱位的主要特征。
对于肘关节脱位，在学习中，要掌握肘关节脱位的类型以及各类型的特有体征。肘关节脱位的复位较容易，但复位时要注意先矫正侧方移位，然后再整复前后脱位。如合并骨折，则先整复脱位再整复骨折。肘关节损伤，最易形成骨化性肌炎，因此，在治疗中手法要轻柔，用力要轻，不能粗暴用蛮力。
对于髋关节脱位应重点掌握前脱位和后脱位的体征、诊断和复位方法。前脱位者下肢呈外展、外旋、屈曲畸形，后脱位者下肢呈内收、内旋、屈曲畸形，配合X线不难作出诊断。其复位手法应重点掌握屈髋拔伸法和回旋法。
【颞颌关节脱位】医学教育网www.med66.com
【基本概述】
颞颌关节脱位，亦称下颌关节脱位，它是由下颌骨的一对髁状突与颞骨的一对颞颌关节窝构成，是人体头面部唯一能活动的关节。颞颌关节脱位是临床常见脱位之一，多发生于老年及身体虚弱者。
【病因病理】
颞颌关节脱位可分为新鲜性和习惯性脱位两种。临床上有单侧和双侧脱位、前脱位和后脱位之分，其中以双侧前脱位多见。其脱位原因与以下因素有关：
1.过度张口：颞颌关节周围有关节囊包绕，囊的侧壁有韧带加强，但前壁较松弛薄弱，没有韧带加强。张口时，髁状突向前滑至关节结节之上的不稳定的位置。当过度张口如大笑、打哈欠、张口拔牙时，髁状突经前壁向前滑到关节结节的前方，形成颞颌关节前脱位。
2.暴力打击：当下颌部遭受到侧方暴力的打击，或在单侧臼齿间咬食硬而大的食物，关节囊的侧壁韧带不能抗御外来暴力则可发生一侧或双侧颞颌关节脱位。
3.肝肾亏损：年老体弱，久病体虚，因其气血不足，肝肾亏损，血不荣筋，韧带松弛，容易发生习惯性脱位。
【诊断要点】医学教育网www.med66.com
1.症状
颞颌关节脱位后，口呈半圆状，不能自由张合，语言不清，进食不便，吞咽困难，流涎等症状。
2.体征
双侧脱位：下颌骨下垂，向前突出，咬肌痉挛呈块状隆起，面颊变成扁平状，双侧颧弓下方可触及髁状突，耳屏前可触及明显凹陷。
单侧脱位：口角歪斜，下颌骨向健侧倾斜，患侧颧弓下方可触及髁状突，耳屏前方可触及凹陷。
【治疗方法】
1.新鲜颞颌关节脱位的治疗
手法前准备：嘱患者坐靠背椅，头倚墙，或助手双手固定患者头部。
口内复位法：术者站在患者前面，可先用中指揉捻颊车部数遍，以缓解咀嚼肌的紧张。然后术者用数层纱布裹住双拇指，防止复位时被患者咬伤，同时嘱患者不要紧张，尽量放松面部肌肉，将口张大。术者将双手拇指伸入患者口腔内，按于双侧下臼齿上，其余四指在外托住下颌。两手拇指先往下按，待下颌骨移动时再往里推，余四指同时协调地将下颌骨向上端送，听到滑入关节的响声，说明复位已经成功，此时将拇指速向两旁滑开，随即从口腔内退出[如图].若是单侧脱位，只是在健侧的手不需用力。
口腔外复位法：此法适用于老年齿落的习惯性脱位患者。术者站在患者前方，双手拇指分别于两侧下颌体与下颌支前缘交界处，其余四指托住下颌体，然后双手拇指由轻至重向下按压下颌骨，双手余指同时用力将其向后方推送，听到滑入关节的响声，说明已复位。
固定方法：复位后，一手托住颌部，将四头带兜住下颌部，其余四头分别在头顶打结。固定时间为2天～3天[如图].其目的是保持复位后的体位，使关节囊得到良好的修复，防止再脱位，固定期间嘱患者不要用力张口，不要吃硬食。
药物治疗：外用舒筋活血的药物及消炎镇痛药，同时配合手法按摩理顺筋络，每日2次～3次。
2.习惯性颞颌关节脱位的治疗
习惯性颞颌关节脱位多因新鲜脱位后未能充分固定而过早活动，致使损伤的筋肉未能得到恢复而引起关节松动，年老体衰或肝肾虚损，筋肉不壮者更易发生。
复位手法与新鲜脱位相同，有的患者自己可复位。
【基本概述】
肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头所构成，属球窝关节。其解剖特点是：肱骨头大，呈半球形；关节盂小而浅，约占肱骨头关节面的三分之一；关节囊和韧带薄弱松弛，关节囊的前下方缺少韧带和肌肉覆盖[如图]；肩关节是人体活动范围最大的关节。由于肩关节不稳定的结构和活动度大，因此肩关节脱位是临床上最常见的脱位之一。
【病因病理】
肩关节脱位好发于成年人，男性多于女性。根据脱位的时间与复发次数，分为新鲜、陈旧和习惯性脱位三种。根据脱位后肱骨头的位置又可分为前脱位和后脱位两种。前脱位分为喙突下、盂下、锁骨下脱位三种[如图].
前脱位较常见，其中以喙突下脱位最多，后脱位极少见。
肩关节脱位的致伤外力有直接暴力和间接暴力两种，多因间接暴力引起。
直接暴力：多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。常见的是向后跌倒时以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。
间接暴力：
1.传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下撑地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头。肱骨头可能冲破薄弱的肩关节囊的前壁，向前滑至喙突下间隙形成喙突下脱位。若暴力继续向上传达，肱骨头可能被推至锁骨下方成为锁骨下脱位（少见）。
2.杠杆作用力：当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒时，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨头向前下部脱位，先呈盂下脱位，后可滑至喙突下脱位。
肩关节脱位可合并肩胛盂边缘骨折、肱骨骨折和肱骨大结节撕脱骨折，其中以合并肱骨大结节骨折最为常见，偶可见腋神经损伤。
【诊断要点】医学教育网www.med66.com
1.症状
外伤后肩部疼痛、肿胀，若合并骨折则肿胀酸痛更为明显，肩关节功能障碍，患者常用健手托扶患肢前臂。
2.体征
① 肩部畸形：患肩失去圆形膨隆外形，肩峰显著突出，肩峰下部空虚，形成“方肩”畸形。
② 弹性固定：上肢常弹性固定于外展30°左右的特殊位置上。
③ 关节盂空虚：肱骨头完全脱离了关节盂，造成肩峰下关节盂空虚。
3.特殊检查
① 在喙突下、腋下或锁骨下可触及肱骨头。
② 直尺试验阳性：即直尺能直接按在肩峰与肱骨外上髁之间，即为阳性。
③ 搭肩试验阳性：若将伤侧手掌放在健侧肩部，伤侧肘关节不能紧贴胸壁；或将伤侧肘部贴住胸壁，则手掌不能放在健侧肩部者为阳性[如图].
④ 若合并骨折可有骨擦音；若合并腋神经损伤，在三角肌部可有圆形皮肤感觉区消失。
⑤ X线检查：X线可明确脱位的类型。
【治疗方法】
1.复位方法
新鲜肩关节脱位的复位方法：新鲜肩关节脱位尽可能争取早期复位，因早期局部瘀肿疼痛与肌肉痉挛较轻，给予止痛药物即可，不必麻醉。若时间久肿胀明显可采用血肿内麻醉或臂丛神经麻醉。其复位方法有：医学教育网www.med66.com
拔伸足蹬法
患者仰卧，术者立于伤侧，两手握住伤肢腕部，并用脚抵于腋窝内，右侧脱位用右足，左侧脱位用左足。在肩外旋，伤肢稍外展位沿纵轴方向牵引，继而徐徐内收、内旋，并利用脚为支点的杠杆作用，将肱骨头挤入关节盂内，当有回纳感觉时，复位即告成功。若用此法而复位未成功，可能是由于肱二头肌长头肌腱阻碍，可将伤肢进行内、外旋，使肱骨头绕过肱二头长头肌腱，然后再按上法复位[如图].
拔伸托入法
患者取坐位，术者立于伤肩外侧，用两手拇指压住其肩峰，其余四指插入腋窝内，一助手站在患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者；另一助手一手握患肢肘部，一手握腕部将患肢外展外旋，由轻而重的向前外下方拔伸牵引。与此同时，术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方钩托，并令助手逐渐将患肢内收、内旋继续拔伸，直至肱骨头有回纳感或弹响声，表示复位成功[如图].
膝顶推拉法
患者取坐位，术者与患者同一方向，立于患侧。以左侧脱位为例，术者左足立地，右足踏于患者的坐凳边缘，将患肢外展80°～90°，并以拦腰状绕过术者身后，术者以左手握其腕，紧贴于左胯上，右手擒住患者左肩峰，右膝屈曲小于90°，膝部顶于患者腋窝，右膝顶，右手推，左手拉，并同时左转身徐徐用力，然后右膝抵住肱骨头部向上用力顶，即可复位[如图].
椅背整复法
让患者坐在靠背椅上，把患肢放在椅背上，腋肋紧靠椅背，用软垫垫于腋部以免损伤。
然后一手托住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋拔伸牵引，再慢慢内收将患肢下垂，然后内旋屈肘复位[如图].
2.复位后检查
手法复位后，宜将患肢屈肘90°，试以患手搭对侧肩部，观察肘部能否与胸壁接触。
检查患肩是否丰满圆隆，嘱患者正坐，观察双肩是否对称，方肩畸形是否消失。
患侧腋窝下、喙突下、锁骨下是否已摸不到肱骨头。
X线片显示肩关节是否复位。
3.固定方法
复位后必须予以妥善的固定，使受伤的软组织得以修复，以防日后形成习惯性脱位。
一般可用胸壁绷带固定法，将患侧上臂保持在内收内旋位，肘关节屈曲60°～90°，前臂依附于胸前，用纱布棉垫放于腋下和肘内侧，防止胸壁与上臂内侧皮肤长期接触发生糜烂。将上臂用绷带包扎固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬挂于胸前[如图].
4.练功活动
固定期间鼓励患者练习手腕和手指活动。一周后去除上臂固定于胸前的绷带，仅留悬托前臂的三角巾，此时可开始练习肩关节屈伸活动。再过1周～2周解除外固定后，应逐渐作肩关节各方向主动活动锻炼，手拉滑车、爬墙、梳头等，并配合手法、针灸、理疗，以防肩关节软组织粘连和挛缩，禁止作强力的被动牵伸活动。医学教育网www.med66.com
5.药物治疗
按脱位三期用药原则辨证治疗。
