【学习指导】

　　学时安排：4学时。

　　本章着重介绍骨折的有关知识。应掌握骨折的定义、病因病理、分类、临床表现、治疗原则，了解骨折愈合过程和影响骨折愈合因素等，为学习骨折各论打好基础

　　【基本概述】

　　由于外力的作用，骨或骨小梁的完整性和连续性遭到部分或完全的断裂，即称骨折。儿童的骨骺分离亦属骨折，因为在骨骺的断面上可带有数量不等的骨组织。

　　中医在防治骨折方面积累了丰富的临床经验，骨折的治疗在中医伤科学上占有重要的地位，在复位、固定、练功活动和药物治疗四个方面均各有其独特的优点。

　　【病因病理】

　　一、骨折的原因

　　受伤的原因包括生活损伤、工业损伤、交通损伤、农业损伤、运动损伤、火器损伤、自然灾害损伤。

　　二、骨折的内因

　　内因是引起骨折的根本原因。主要有四个方面：全身健康状况、骨质本身状况、骨的解剖结构特点、骨与周围软组织的特殊解剖关节。

　　三、骨折的外因

　　外因即作用于人体的致伤暴力，可分为四种形式：直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉、疲劳骨折。

　　四、骨折的移位

　　附：

　　【病因病理·骨折内因】

　　1. 全身健康状况：身体强健者必然筋骨壮实，不易受损；身体虚弱者，平时又缺乏锻炼或长期废用者，其骨质脆弱疏松，受伤时就容易引起骨折。如股骨颈骨折等。

　　2. 骨质本身状况：年龄不同，发生骨折的性质和部位亦不同，如幼儿易发生青枝骨折；18岁以下的青少年因骨骺尚未闭合，关节附近被外力撞击，则易发生骨骺分离；老年人因骨质疏松脆弱亦易发生骨折。另外骨质本身异常也是发生骨折的一种因素，可造成病理性骨折，如先天性疾病“脆骨病”，也叫成骨细胞发育不全；营养不良性疾病如幼儿的佝偻病，成人的软骨病；内分泌性疾病如甲亢；炎症性病变如化脓性骨髓炎，骨囊肿等。

　　3. 骨的解剖结构特点：这是骨折易发生在一定部位的重要原因。如肱骨下端扁而宽，在前面的冠状窝和后面的鹰嘴窝之间，仅有一层薄的骨片，故这一部位即肱骨髁上很容易发生骨折。

　　4. 骨与周围软组织的特殊解剖关节：这是某一部位易发生骨折的另一个重要原因，如肱骨内上髁骨折，因跌倒时由于屈腕肌群的强力收缩所造成；某些髌骨骨折是由于股四头肌强力收缩，将骨质撕断的结果。

　　【病因病理·骨折外因】

　　1. 直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位。如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等。这类骨折的特点多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重，多为开放性骨折；若打击物由外向内穿破皮肤则感染率高；若发生在前臂或小腿则骨折在同一平面。

　　2. 间接暴力：包括传达暴力及扭转暴力等。是指骨折发生于远离外来暴力作用的部位。亦就是不发生在直接受到外力打击的部位，而在其他部位。如由高处摔下臀部着地而引起的腰椎压缩性骨折。这类骨折的特点多为斜形或螺旋形骨折；骨折处的软组织损伤较轻；若为开放性骨折，多为骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低；若骨折发生在前臂或小腿，则骨折的部位不在同一平面。

　　3. 肌肉牵拉：由于肌肉急骤收缩和牵拉而发生骨折。如髌骨骨折，肱骨干骨折，第五跖骨基底部骨折。

　　4. 疲劳骨折（持续性骨折）：多为骨骼过度疲劳而致。易发生在长途跋涉后或行军途中，以足的第二、三跖骨及腓骨干下三分之一处的疲劳骨折为多见，这种骨折多无移位，但愈合缓慢。

　　【病因病理·骨折移位】

　　骨折移位的程度和方向，取决于外力的性质、大小和作用方向，以及骨折后的肌肉韧带收缩牵拉和肢体重力的影响，临床上常见的骨折移位有以下五种，常合并存在。

　　成角移位：两骨折段的轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内、向外成角[如图①]

　　侧方移位：骨折远端移向侧方[如图②].

　　缩短移位（重叠移位）：两骨折段相互重叠或嵌插使骨的长度缩短[如图③].

　　分离移位：两骨折段互相分离，使骨折断端间隙增大，骨的长度增加[如图④].

　　旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转移位[如图⑤].

　　【骨折的分类】

　　对骨折进行分类，是决定治疗方法并取得治疗成功的重要环节。骨折的分类方法主要有六种：

　　◆ 根据骨折整复后的稳定程度分类

　　稳定骨折：包括无移位的不全或完全骨折、儿童青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折。这类骨折不需整复，仅用简单的外固定骨折即可愈合。亦包括一部分有移位的骨折，经复位后采用适当的外固定不易发生再移位者。

　　不稳定骨折：复位后易发生再移位者，如一般骨干的斜形、螺旋、多段、粉碎性骨折均为不稳定性骨折。因股骨干周围软组织丰厚，附着肌肉很多，骨折整复较困难，骨折整复后不使用对抗肌肉收缩的外固定装置，则难以保持骨折对位，所以股骨干横断骨折亦属于此类。不稳定骨折处理较复杂，有的需要牵引，有的需要手术切开整复内固定，骨折才能愈合，所以治疗效果不如稳定性骨折。

　　◆ 根据骨折处是否与外界相通分类

　　闭合骨折：骨折断端不与外界相通者。单纯骨折为单纯闭合性骨折，合并神经、肌腱及重要血管损伤者为复杂闭合性骨折。单纯闭合性骨折可按照治疗稳定与不稳定性骨折的原则来处理。而复杂闭合性骨折，合并的软组织损伤往往比骨折本身还重要。

　　有的需要立刻处理，有的必须手术，有的可以和骨折同时处理，有的在骨折处理后要密切观察，如肱骨髁上骨折合并血管受压，在骨折复位后仍不能改进局部血运时，应立刻进行手术探查，以解除对血管的刺激压迫。合并桡神经瘫痪的肱骨干骨折，有的要先处理骨折，对神经密切观察，有的则必须早期手术探查，合并肌腱断裂的骨折则必须手术缝合肌腱尤其是手部肌腱。

　　开放性骨折：骨折附近皮肤与皮下软组织破裂，骨折断端与外界相通者称为开放性骨折。

　　单纯开放性骨折，处理复杂，必须在伤后6小时～8小时内清创，使开放性骨折转为闭合性骨折，再根据骨折的稳定程度治疗。

　　复杂性的开放性骨折，处理最困难，必须做到控制感染即早期清创；整复骨折并促进其愈合；修复损伤的软组织。

　　◆ 根据骨折损伤的程度分类

　　单纯骨折：无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。

　　复杂骨折：合并神经血管损伤。

　　不全骨折：骨小梁的连续性仅有部分中断者，此类骨折多无移位。

　　完全骨折：骨小梁全部中断者，多有移位。

　　◆ 根据骨折线的形态分类

　　1.不完全骨折：

　　裂纹骨折：骨质发生裂缝但无移位，只作简单固定或贴药即可。

　　青枝骨折：多见于儿童，仅有部分骨质和骨膜断裂。常有成角畸形，有时成角畸形不明显但有骨皮质皱折[如下图⑤].

　　骨膜下骨折：多见儿童，骨膜未破，无移位，愈合快。

　　2.完全骨折：

　　横断型骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直[如下图①].

　　斜型骨折：骨折线与骨干纵轴斜交呈锐角[如下图②].

　　螺旋型骨折：骨折呈螺旋，多由于扭转暴力引起[如下图③].

　　粉碎型骨折：骨折块呈三块以上[如下图④].

　　嵌插型骨折：骨折断端相互嵌入，成角不大，多不需整复，愈合快[如下图⑥].

　　压缩型骨折：由于松质骨因受暴力作用压缩而变形，如胸腰椎骨折呈楔形改变。

　　骨骺分离：发生在骨骺软骨与骨干交界处。是儿童特有的一种骨折[如下图⑦].

　　撕裂骨折（撕脱骨折）：由于肌肉的牵拉和收缩所致。

　　骨折脱位：多见于关节周围的骨折且伴有关节脱位者。

　　凹陷型骨折：多由于直接暴力所致，骨片下陷。如颅骨骨折、颜面骨骨折。

　　◆ 根据骨折后就诊时间分类

　　新鲜骨折：伤后2周～3周内就诊者。

　　陈旧骨折：伤后2周～3周以后就诊者。易发生畸形愈合或不愈合。

　　◆ 根据受伤前骨质是否正常分类

　　1. 外伤性骨折。

　　2. 病理性骨折：骨质已有改变，经轻微外力作用而产生骨折者。

　　根据伤员年龄分类：

　　1. 产伤骨折：助产不当所至，多愈合快。

　　2. 骨骺骨折：多见于儿童。

　　3. 老年骨折：由于老年人骨质萎缩，变性疏松以及老年妇女停经后致胸腰椎骨折。