第六单元　分娩

　　一、决定分娩的三因素：产力、产道、胎儿

　　（一）产力

　　1、子宫收缩力――是临产主要产力

　　迫使宫颈管短缩直至消失，宫口扩大

　　胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。

　　2、腹肌及膈肌收缩力――第二产程娩出胎儿的重要辅助力量

　　促胎盘娩出

　　3、肛提肌收缩力

　　协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转作用

　　协助胎头仰伸及娩出

　　有助于胎盘娩出

　　（二）产道

　　1、骨产道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面

　　2、软产道：子宫下段，宫颈，阴道及骨盆底软组织

　　（三）胎儿：大小，胎位，有无畸形

　　双顶径――胎头最大的横径

　　枕下前囟径――胎头俯屈后以此径通过产道

　　矢状缝――是确定胎位的重要标志

　　二、枕先露的分娩机制

　　1、衔接――胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平

　　2、下降――胎头沿骨盆轴前进的动作

　　3、俯屈――上枕横径变为枕下前囟径

　　4、内旋转――矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致

　　5、仰伸――胎头娩出，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口

　　6、复位――胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45

　　7、外旋转――胎头与胎肩垂直

　　8、胎儿娩出

　　三、分娩的经过

　　1、临产的主要标志：规律宫缩，胎头下降，宫口扩张

　　2、产程

　　第一产程（宫颈扩张期）：规律宫缩到宫口开全（11－12小时）

　　宫口扩张　　潜伏期（3cm）：8小时　＞16h为延长

　　活跃期（4－10cm）　4h　＞8h为延长

　　胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明

　　破膜：多在宫口近开全时破裂

　　灌肠条件：初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇<2cm

　　禁忌：胎膜早破，阴道流血，胎头未衔接，胎位异常

　　有剖宫产史，宫缩强估计1h分娩，严重心脏病

　　第二产程（胎儿娩出期）：胎头拨露，着冠　1－2h

　　会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免；母儿有病理情况急需结束分娩者。

　　第三产程（胎盘娩出期）　5－15分钟

　　胎盘剥离征象：

　　子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上

　　阴道外露的一段脐带自行延长

　　阴道少量流血

　　轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩

　　第七单元　正常产褥

　　一、生殖系统变化

　　（一）子宫

　　子宫复旧：时间6周（产后1周在耻骨联合上方）

　　表现：宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生

　　子宫内膜再生：产后6周完全修复

　　子宫颈：产后4周完全恢复

　　（二）阴道：会阴裂伤在3－5日内愈合

　　产后3周重新出现粘膜皱襞

　　二、乳房

　　泌乳的基础（垂体催乳激素）

　　胎盘生乳素在6小时内消失

　　孕激素在产后几日降下，雌激素在产后5－6日下降至基线

　　初乳――产后7日内的乳汁（含胡萝卜素，蛋白质多，脂肪和乳糖量少）

　　三、血液系统变化

　　1、血容量：产后3日内↑15－25%，产后2－3周恢复正常

　　产后24h内易发心衰

　　2、产褥早期：血液高凝

　　纤维蛋白原、凝血酶原――产后2－3周内降至正常

　　RBC及血红蛋白逐渐增多，WBC早期高，PLT↑

　　四、内分泌变化

　　不哺乳产妇――产后6－10周月经复潮，10周左右恢复排卵

　　哺乳产女――产后4－6个月恢复排卵

　　胎盘生乳素于产后3－6小时不能再测出。

　　五、产褥期表现

　　1、恶露　持续4－6周

　　（1）血性恶露：有少量胎膜及坏死蜕膜组织

　　持续3日→浆液恶露

　　（2）浆液恶露：较多的坏死蜕膜组织，子宫颈粘液，阴道排液细菌　　　持续2周→白色恶露

　　（3）白色恶露：大量WBC，坏死蜕膜组织，表皮细胞及细菌

　　2、生命体征

　　体温：产后24小时内升高＜38

　　脉搏：产后略缓慢，1周恢复