【关键词】 小儿脓胸 临床分期 治疗原则 早期纤维板剥脱
1.对象和方法
1.1对象199608/200610我科治疗小儿脓胸125（男69，女56）例；年龄40 mo~12岁（平均5岁）；左侧45例，右侧79例，双侧1例；发病至就诊时间2~120（平均17.5） d；发病的原因有肺炎95例，肺脓疡28例，血行播散1例，临近感染蔓延1例；脓液培养63例，阳性率28.6%，其中金黄色葡萄球菌9例，肺炎双球菌3例，绿脓杆菌2例，腐生葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌各1例。
分期及治疗原则：将脓胸分为急性期（2 wk以内）56例，采用抗感染、支持、胸穿、胸腔闭式引流、胸腔灌洗等方法；急慢性过渡期（3~6 wk）50例，采用胸腔闭式引流、开胸纤维板剥脱、抗感染、支持等方法；慢性期（7 wk以上）19例，采用支持、抗感染、开胸纤维板剥脱、肌瓣填塞脓腔的方法。
1.2方法选用敏感抗生素，静滴人血白蛋白、血浆、新鲜全血等支持治疗；选择肩胛下角线第8或9肋间为穿刺点行胸穿，对包裹性脓胸在B超定位下胸穿，穿刺脓液及时送细菌培养和药物敏感试验；选择腋中线第6肋间切口行胸腔闭式引流术，每日记引流量，合并气胸者再于锁骨中线第2肋间放胸引管，中毒症状严重、脓液多并稀薄者使用生理盐水1000 mL加青霉素800 万U及2 mL/L甲硝唑500 mL行胸腔灌洗，1次/d，直至灌洗液清亮、中毒症状改善、肺膨胀、病情好转；采用静脉复合麻醉插管，后外侧切口及前外侧微创小切口或腋下小切口，经第5或第6肋间进胸，不断肋骨，迅速吸尽脓液，清除脓苔，锐钝结合剥脱纤维板，清除坏死病灶或切除毁损肺叶，肺漏气处缝扎修补，热盐水纱布压迫止血， 2 mL/L灭滴灵冲洗胸腔及刀口，鼓肺后放置胸引管关胸；对慢性期患者肺复张差、残腔大者不剥脱壁层纤维板，游离背阔肌瓣或前锯肌及胸大肌瓣填塞；对术中肺复张差、有漏气者，术后6 h后使用电脑气胸仪行负压吸引，能促使肺尽早复张。
结果痊愈（症状基本消失、脓腔消失、肺复张良好）112例，占89.6%；好转（症状缓解、脓腔消灭、肺复张欠佳）10例，占8%，好转患儿有3例需开胸纤维板剥脱，因经济困难自动出院；病情恶化自动出院1例；死亡2例，死亡率1.6 %. 保守治疗10例，占8.0%；胸腔闭式引流73（包括胸腔灌洗4）例，占58.4%；开胸纤维板剥脱或/和脓胸廓清64例，占51.2%（包括胸腔闭式引流术后纤维板剥脱22例，占开胸患者的34.4%）。 发病至闭式引流时间6~124（平均16）d；发病至开胸时间10～127（平均33.1）d；胸腔闭式引流术后至开胸时间4~33（平均15.6）d. 纤维板厚度0.5~20（平均3.6） mm. 纤维板病理检查均为炎性化脓性病变。 全组治疗后肺复张良好者115例，占92.0%（115/125）；差者10例，占8%（10/125）。 其中开胸手术后肺复张良好者62例，占96.9%（62/64）；差者2例，占3.1%（2/64）。 单纯行胸腔闭式引流术后肺复张良好者44例，占86.3%（44/51）；差者7例，占13.7%（7/51）。
2.讨论
小儿脓胸大多发生于肺炎恢复期［1］，国内将脓胸分为急、慢性两种，以往以3 mo为界，现多倾向于6 wk. 李春茂［2］将脓胸分为急性期（2 wk以内）、慢性化期（3~13 wk）和慢性期（14 wk以上），有一定的实际意义。 我们发现小儿脓胸患儿发病2 wk以内，肺表面仅形成纤维膜，胸廓无塌陷，经保守、胸腔闭式引流、胸腔灌洗等方法能使肺复张、脓腔闭合。 发病3~6 wk，纤维膜继续增厚、机化变成纤维板，引起肺不张、胸廓轻度塌陷，肺纤维化、肺功能受损，惟一有效的是早期纤维板剥脱术［3］，此期纤维板较易剥脱，全肺或大多数肺组织能够复张，病理改变可扭转。 发病7 wk以后，患儿比较衰竭、胸廓塌陷，肺功能严重受损，纤维板剥脱困难，脓腔不易闭合，需行肌瓣、大网膜等材料填塞，肺复张差，纤维化程度重，部分病例发生支气管扩张，但仍需尽早行纤维板剥脱，切除毁损肺，尽量避免肺叶切除或胸改［4］。 小儿脓胸治疗的关键是早期诊断，根据分期采用不同的治疗办法［5］。 将脓胸分为急性期、急慢性过渡期和慢性期在临床有一定应用价值。
【参考文献】
［1］张铮，王正。 小儿脓胸治疗进展的策略思考［J］ . 临床荟萃，2000，7：430.
［2］李春茂。 关于脓胸处理现状［J］ . 西安国际胸心外科临床专题讲座，1988：34-35.
［3］魏成宪，陈松峰，赵玉欣，等。 改进胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸［J］ . 中华胸心外科杂志，1994，4：328.
［4］黄孝迈。现代胸外科学［M］。 北京： 人民军医出版社，1991：1002.
［5］张爱华，田辉。 小儿脓胸治疗及应用时机的探讨［J］ . 华北煤炭医学院学报，2003，9（5）：563-564.
