【关键词】  二尖瓣；心脏瓣膜假体置入；心室重构；心室功能，左；心缩期

　　摘要： 目的 评价保留二尖瓣后瓣下结构的二尖瓣置换术对左室构型及功能的影响。方法 选择因慢性风湿性心瓣膜病而行二尖瓣置换术（MVR）者79例，其中保留二尖瓣后瓣下结构组（MVRP）40例，不保留二尖瓣后瓣下结构组（MVRNP）39例，再根据病因不同分为二尖瓣狭窄（MS）组29例（MVRP 14例，MVRNP 15例），二尖瓣关闭不全（MI）组27例（MVRP 15例，MVRNP 12例）和双瓣置换术（DVR）组23例（MVRP 11例，MVRNP 12例）。分别于术前、术后7 d和3月三维超声测量左房面积（LAA）、左室短轴缩短率（FS）、左室舒张期末容积（LVEDV）及收缩期末容积（LVESV），并计算左室射血分数（LVEF）。 结果 术后3月，MVRP组MI及DVR患者FS、LVESV、LVEF、LAA及LVEDV优于MVRNP组（P<0.05）；两组MS患者差别无统计学意义（P>0.05）； MVRP组左室构型呈椭圆形，MVRNP组呈偏心形或圆形。结论  与不保留二尖瓣后瓣下结构的MVR术比较，保留二尖瓣后瓣瓣下结构的MVR术对于MI、DVR患者更有利于改善左室构型及左室功能。

　　关键词： 二尖瓣； 心脏瓣膜假体置入； 心室重构； 心室功能，左； 心缩期

　　The Configuration and Function of Left Ventricle after Mitral Valve Replacement with Subvalvular Preservation

　　Liu Jinping， Han Tao， Xu Xunyu， Guo Wei， Huang Feng， Li Meizhen

　　1.Department of Cardiac Surgery；

　　2.Department of Ultrasound Echocardiogram，Fujian Povincial Hospital， Fuzhou 350001，China

　　ABSTRACT： Objective To make an evaluation of the effect of mitral valve replacement（MVR） with the subvalvular preservation on the configuration and function of left ventricle.        Methods 79 patients with chronic rheumatic valvular disease were taken and divided into two groups according to the form of operations： the mitral valve subvalvular preservation（MVRP） group（n=40） and the non preservation（MVRNP） group（n=39）。        The mitral valve stenosis（MS） group was 29 cases（including 14 MVRP and 15 MVRNP）， the mitral incompetence（MI） group was  27 cases（including 15 MVRP and 12 MVRNP）， and the double valve replacement（DVR）group was 23 cases（including 11 MVRP and 12 MVRNP）。 The left atria area（LAA）， fractional shortening（FS）， left ventricular enddiastolic volume（LVEDV） and left ventricle endsystolic volume（LVESV） before 7 days and 3 months after the operation were measured with 3D ultrasonometry and the ejection fraction was calculated， respectively.Results The FS， LVESV and LVEF of patients in MI and DVR subgroups in MVRP group were more ameliorated than that in MVRNP group（P<0.05） 3 months after the operation.The LAA and LVEDV of patients in MI and DVR subgroups in MVRP group were more ameliorated than in MVRNP group（P<0.05） 3 months after the operation.The configuration in MVRP group of MI and DVR 3 months after operations was ovalshap， but in MVRNP group was offcenter or even globular， although was no significant difference in MS patients between MVRP and MVRNP groups（P>0.05） 3 months after the operation.Conclusion The operation of posterior subvalvular preservation are more favorable in improving the configuration and function of left ventricle for MI and DVR patients.

　　KEY WORDS： mitral valve； heart valve prosthesis implantation； ventricular remodeling； ventricular function，left； systole

　　二尖瓣置换术（MVR）为外科治疗风湿性心瓣膜病二尖瓣病变的主要方法，然而对是否保留瓣下结构目前尚存有争议。本研究采用实时三维超声心动图重建左室三维图像技术，测定患者手术前后左室容积、左室功能及左房内径，评价保留二尖瓣后瓣下结构的MVR术是否有利于改善左室构型及功能。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　1.1.1一般资料

        选取2005年7月~2006年5月因慢性风湿性心瓣膜病在福建省立医院施行MVR术病例79例，男性29例，女性50例，年龄（45.6±8.6）岁（21~69岁）。其中保留二尖瓣后瓣下结构MVR术（MVRP）40例，不保留二尖瓣后瓣下结构MVR术（MVRNP）39例。根据病因分为二尖瓣狭窄（MS，二尖瓣口面积<1.2 cm2，反流≤2＋）29例，其中MVRP 14例，MVRNP 15例；二尖瓣关闭不全（MI，二尖瓣口面积>1.2 cm2，反流3＋～4＋）27例，其中MVRP 15例，MVRNP 12例；因主动脉瓣和二尖瓣病变行双瓣置换术（DVR）23例，其中MVRP 11例，MVRNP 12例。MVRNP组住院期间死亡1例，死因ARDS（死前床边心脏超声提示左心功能基本正常）；MVRP组术后3月猝死1例，死因不明（未尸检）。其他患者术后3个月心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级。

　　1.1.2  手术方式

　　MVRP组行MVR时切除前瓣及腱索，原位保留后瓣及腱索[1]，如果患者因腱索病变严重不宜保留，则以GorTex人工腱索缝于后瓣原腱索附着处，借此保留乳头肌瓣环的连续性[2]；MVRNP组行传统MVR术，即全部切除二尖瓣后瓣下结构。

　　1.2   三维超声心动图检测

　　1.2.1仪器

　　彩色超声诊断仪（Sonos 7500型，荷兰Philips公司）及带有4D Cardio View RT容积分析软件的三维工作站（德国Tomtec公司）。

　　1.2.2 方法

　　患者于术前、术后7 d、3月（随访）行实时三维心脏超声（RT3DE）检查。采集图像后选取多切面测定左房面积（LAA）、左室短轴缩短率（FS）等二维参数，然后用Tomtec Cardio Viewer分析软件进行三维超声左室重建，测定左室收缩末容积（LVESV）、舒张末容积（LVEDV）并计算左室射血分数（LVEF）。窦性心律者连续测量3个心动周期；房颤或频发早搏患者测量5个心动周期，结果取平均值。

　　1.3 统计学处理

　　数据采用x±s表示，采用多因素重复测量设计的方差分析，P<0.05有统计学意义，P<0.01有显著统计学意义。所有统计分析应用SPSS 13.0统计软件处理。

　　2 结果

　　2.1 左室舒张功能

　　MVRP与MVRNP组LAA、LVEDV的比较见表1.表1  MVRP与MVRNP组LAA、LVEDV比较（略）

　　MVRP：保留二尖瓣后瓣下结构二尖瓣置换术； MVRNP：不保留二尖瓣瓣下结构二尖瓣置换术； LAA：左房面积； LVEDV：左室舒张期末容积； MS：二尖瓣狭窄； MI：二尖瓣关闭不全； DVR：主动脉瓣和二尖瓣置换术。 1）MVRP死亡1例； 2）MVRNP死亡1例。 与同组内术前比较，☆☆：P<0.01；与MVRP组同时间段比较，#：P<0.05.

　　2.2　左室收缩功能

　　MVRP与MVRNP组FS、LVESV及LVEF见表2.MVRP组LVESV、LVEDV均大于正常参考值[3].

　　2.3 心脏三维重建图像

　　MVRP、MVRNP患者手术前后心脏三维重建图像见图1.

　　3　讨 论

　　为更精确的反映心脏的各项指标，尤其是左室容积的大小，本研究采用RT3DE重建的技术对两种MVR术式患者左室、左房构型和功能进行评价。RT3DE不需对心室作任何几何学假设，可以直接测定左室的容积和功能。Shiota等分别用RT3DE与MRI测定左室容积，证实二者密切相关（r=0.92）[4]；章朝霞等研究表明，对左室容积的测定，RT3DE的精确性明显优于二维超声（2DE），尤其对心腔扩大或阶段性室壁运动减弱患者，前者更具优势[3].

　　目前，MVRP已被越来越多的外科医生接受，具体操作方法不尽相同，有较多临床研究认为其疗效要优于MVRNP[59].Cruz等研究证实，左室肌、乳头肌二尖瓣环的连续性对左室收缩功能的平均相关作用分别为66.5%和30.6%[10].维持乳头肌二尖瓣环连续性的主要方法是手术中保留二尖瓣瓣下结构。

　　MVRP保留了瓣下结构，维持乳头肌二尖瓣环的连续性，改善了左室收缩功能。本组资料显示，术后3月MVRP组左室收缩功能参数FS、LVESV及LVEF优于MVRNP组（P<0.05），表明前者左室收缩功能改善好于后者。需要指出的是，由于风湿性心瓣膜病患者瓣下结构病变已相当严重，腱索僵硬钙化或与瓣膜融合，瓣下结构无法保留，所以手术中采用GorTex人工腱索缝于后瓣原腱索附着处，维持了二尖瓣环乳头肌左室壁的连续性[1112]，因而取得了较好的疗效。

　　保留的后瓣下结构有效的限制了左室的扩张，同时能够维持足够的左室舒张容积，保证左室舒张期的血液充盈。本组资料中， MVRP组术后3月左室舒张功能参数LVEDV小于MVRNP组（P<0.05），但大于正常对照值（P<0.05）。另一指标LAA，在两组间无差别（P>0.05），提示采用MVRP未形成左室流入道梗阻，至术后3月左房未因瓣下结构的存在而扩大。

　　对MS、MI及DVR者分别比较发现，术后3月时， MVRP组MI和DVR者的FS、LVEDV、LVESV及LVEF优于MVRNP组（P<0.05），而MVRP组与MVRNP组MS患者的相关数据无差别（P>0.05），可能与此类患者的左室长期废用、左室腔较小有关。MVRP术保留的瓣下结构可以限制左室的扩张，因此，对MI、DVR者推荐采用MVRP术。

　　术后7 d测定数据（FS、LVEDV、LVESV及LVEF）与术前比较均无差别（P>0.05），可能与距手术时间较短（7 d）、手术创伤、体外循环的打击及强心、升压等药物的干预有关。

　　晚期心脏瓣膜病伴心衰患者的心脏解剖异常的重要特征是心室几何形状由椭圆形变成球形。在正常心脏中，左心室射血主要是由心肌在纵轴方向上的短缩产生，引起这种收缩运动的是斜方向走行的心肌纤维，在正常椭圆形的几何形态下，这种斜行的心肌收缩15%会产生EF 60的射血效率；而当心室变为球形时，斜方向走行的纤维变为横向，15%心肌纤维收缩仅能产生EF 30的射血效率[13].因此对于球形心室的晚期心衰病人，为满足心排量的需要，正常区域的心肌必然要承担超负荷的工作量，当心脏功能储备耗竭，进入失代偿期就会出现难以逆转的心力衰竭。本研究结果显示，MVRP能维持左室长轴最大收缩能力，在心室肌收缩时协同二尖瓣环同步收缩，在心室舒张时限制心室腔过度扩张，维持左室的椭圆形构型，阻止或延缓左室向球形构型的发展，改善术后心功能。

　　MVRP保持了左室壁乳头肌二尖瓣环的连续性，较好的维持左室构型，提高了心功能，晚期瓣膜病伴心衰患者施行MVR术时，对MI及DVR提倡MVRP.

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