【关键词】 引导式教学 感染科临床
临床见习是临床实践教学的重要组成部分，在临床教学中起着至关重要的作用，是从理论到实践的重要桥梁，是医学生向实习医生角色转变的关键环节。临床见习的好坏将对医学人才的培养产生重大的影响。传染病学是内科学的重要组成部分，但由于其疾病的特殊性，使其在临床见习中有着自己的特点。随着近年来传染病疾病谱的变化，SARS、人高致病性禽流感等新发传染病不断出现，结核等旧的传染病死灰复燃。 如何做好传染病学临床见习的带教工作，使医学生的医学教育具有更好的连接性和发展，最终培养出临床医学基本功扎实、能够熟练各项临床技能操作的合格医学人才，是临床教育工作中的重要内容。 本文就采用何种临床教学模式提高见习效果进行了探讨。
1.引导式教学方法的运用
传染病学是一门专业性、实践性很强的临床学科，通过教学内容和教学手段的改革，紧扣医学临床教学的特点，力求改变传统教学模式所带来的弊端，通过在见习教学中使用标准化病人结合引导式问题解决型教学方式，以能力培养为导向的改革，引导学生注重临床能力的培养，学会主动学习，提高其思维能力、表达能力和分析、解决问题的能力，使我们培养的学生更适合将来临床工作的需要。
1.1充分发挥教师的“教”与“导”的作用在临床教学的讨论中，教师的引导不但能激起学生的求知欲望，提高临床学习效率，变被动灌输为主动求知，从根本上改变填鸭式传统临床教学模式，使学生学习主动性被充分调动起来，精力集中到教师讲课的逻辑思维中，甚至还能提出临床问题。因此，我们改变了既往在临床见习中以教师讲授为主的见习方式，把问题作为见习教学的开端，使学生自始至终都处于问题的萦绕之中［1］。例如，黄疸待查授课中，在见习临床病例之前，首先复习大课的理论知识，提出临床出现黄疸的常见疾病有哪些，结合诊断学基础，提出黄疸的分型等。具体的临床问题提出后，将把学生从理论课的学习引导到临床的实际应用上来，从而激发学生复习理论知识的兴趣。 带着问题见习临床病例，往往可以达到事半功倍的效果。我们在病例见习的过程中，学生以小组为单位，采集病史，进行体格检查。再以小组为单位进行讨论，对见习临床病例进行诊断并提出治疗方案，以小组为单位回答问题。教师在此基础上进行见习总结，并有意识地结合当天学生见习临床病例， 讲解典型病例的特点、鉴别及在特殊情况下的非典型表现；对某一系统疾病进行回顾和总结，以强化对这一系统疾病的横向认识。另一方面，教师采用以问题为中心的模拟病例及临床典型病例进行讨论，由学生中心发言、补充、提问及解答。讨论中教师营造讨论气氛，让学生去积极思考和踊跃发言，引导学生去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里地去思索、分析、综合、推理，做出正确的诊断，制定出合理的治疗方案和措施，并进一步对疾病的发展以及可能的预后做出合理的判断，最后由教师归纳总结。总的来说，每堂课均根据教学内容，以具体病例为中心，以问题为引导，按照“提出问题-回答问题并讲授-病例见习-实践操作-总结与分析”的程序进行教学［2］。
1.2把握教师和学生“主”与“次”的角色转换在教学的不同阶段中，教师与学生的“主”与“次”的角色关系也在变化着。“以问题为引导” 的临床见习教学活动中，课堂不再是教师一统天下，教师和学生可围绕一个共同的问题畅所欲言。例如，在黄疸待查的临床见习中，学生们常常会围绕“病毒性肝炎是急性还是慢性”进行热烈的讨论。这时，教师只是课堂活动的组织者、引导者，学生才是课堂的主人，是教学活动中的“主体”，让学生为自己的判断提供充分的临床依据。通过鼓励学生积极参与临床诊疗工作及以学生为主体的病例讨论，改变了长期的教学实践中教师讲、学生听的教学方式及学生填鸭式学习的现状，增强了学生的责任感和参与意识，调动了学生的积极性，使学生掌握临床思维方法，学会将理论知识与临床实践相结合，同时培养了学生临床操作的动手能力及分析解决临床问题的能力。引导式教学方法改革改变了传统的以教师为中心的教学模式，强调学生的主体作用，学生以独立自学为主。教师的角色由“主”转化为“次”， 学生的自学能力有了很大的提高，学会了对临床病例进行分析、综合归纳和总结，懂得了如何结合实践进行学习和探索［3］。
1.3纠正学生对辅助检查的依赖性随着医疗技术的不断发展，各种临床化验检查更新换代，形态学上更加逼真，定量测定也更加精确。这无疑会加深临床医学生对先进检查方法的依赖性，而轻视理性思维的作用。实际上任何临床化验检查都不能代替医生的正确思维。临床上需要做什么检查，如何评价众多的检查结果，都需要医生进行综合判断。这样才不会盲目做过多不必要检查，增加病人的经济负担。因此从一开始教师就要对见习医生反复强调，欲求临床诊断正确，必须全面掌握病史，密切观察病情发展，仔细、完整体格检查，结合辅助检查结果进行综合判断。在临床见习教学中，不是一开始就把住院病人的实验室检查资料告诉学生，而是在学生们获得了详细的病史及体格检查资料后，由他们来提出，为明确诊断还需要哪些辅助检查的支持，然后才公布病例的实验室检查结果。
1.4注重临床能力的培养传染病的教学是在内科和外科的教学都完成后进行的，对于常见的内科和外科的问题都有一定的认识，但是临床的思维还没有形成。他们都有一种强烈的渴望，渴望能够尽快地将自己所学习到的知识应用到实际工作中去。怎样才能充分利用学生这种渴望的动力，把他们已经具有的比较朴素和原始的知识转化为真正的技能，以症状为线索按照临床医生接触病人的一般工作程序和思维方法来进行教学可能有助于解决这一问题。例如，发热在临床上是一个非常常见的问题，感染科在感染性疾病的治疗方面积累有丰富的经验，尤其对于发热的鉴别诊断，应从症状着手，进行临床思维的培养，教学效果也得到了学生极高评价。成功的关键不在于授课的教学内容，而在于这种教学模式更容易被同学们接受。再例如，在流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎的讲授时，我们也没有仅仅局限在这两个疾病的范围之内，而是推而广之到所有的中枢神经系统的感染，从而增加学生的鉴别诊断和判断能力，也取得了很好的教学效果。［医学教育 网 搜集整理］
1.5重视人文素质培养在临床见习中学生们即将面对的是生命、痛苦和不幸，走进的是一个弱势群体。随着医学模式的变化，人们越来越认识到心理因素、社会因素及行为等与疾病康复有着十分密切的关系，因而在见习教学过程中特别强调要以人为本，正确处理好医患关系，不仅需要重视患者的药物治疗，还必须重视与患者的交流，要从心理和生理两方面关心患者，解除患者心理疑虑，促进患者心理早日恢复正常，以利于其主动配合临床治疗，促进其痊愈。通过临床教学，使学生的观念由“以疾病为中心”向“以健康为中心”进行转变，逐步使他们认识到既要关注医疗技术的提高，又要熟知人文知识，提高人文素质，懂得如何珍视生命，善待生命，这些都是医学教育所要灌输和培养的。只有这样，才能使我们的医学教育更加符合现代的医学模式，并且适应我们正在不断深化的医疗卫生体制的改革［3］。
2.引导式教学方法的运用体会
2.1临床实践技能的培养在临床见习教学中用问题引导式教学法，由复习以往学习的基础课知识开始，从旧课导入新课，以利于知识的衔接。教师提问或复习与见习内容密切相关的知识，为了寻求答案，学生们在见习过程中自然充满兴趣。这样不仅加深了同学们对疾病的认识，而且使他们询问病史和体格检查等临床实践的基本技能得到了提高。
2.2变纵向思维为横向思维医学生进入临床见习，此时已具备有一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识，并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解，此时学生尚处在一个纵向思维状态，进入临床见习后，他们所面对的将不是一个疾病，而是一个病人，一个有着不同主述、不同体征的病人，此时任务是如何对这些症状体征进行分析，得出相应的诊断及处理方案。这是一个横向的思维过程，由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病 .
2.3实践与理论相统一的原则临床诊疗工作同其它事物规律一样，有一个实践—认识—再实践—再认识的过程 ［4］ .临床思维贯穿于临床诊治疾病行为的始终。我们指导见习学生接触病人，收集资料，然后进行分析，在分析中发现新的问题，再去了解、收集情况，又对疾病有了新的认识。
2.4医患沟通能力的培养医患间的交流在医生的工作中占据着十分重要的位置。见习过程中，教师作为一个旁听者，放手让学生自己去获取第一手的临床资料，这大大提高了学生们的医患沟通能力，为其日后工作打下了良好的基础［5］。总之，临床见习是现代医学教育的重要环节，是理论联系实际的首次碰撞和尝试，是培养学员由一名学生向一名合格医生转变的重要过程。本文通过对引导式教学的分析，对如何在临床见习过程中加强学生自学能力、表达能力、临床思维能力、科研能力和创新意识的培养，为其成为一名合格的医生打下坚实基础进行了有益的探索。
【参考文献】
［1］Kaufman DM， Mann KV. Basic sciences in problembased learning and conventional curricula：students‘ attitudes［J］。Med Educ，1997， 31（3）：177180.
［2］叶枫，钟淑卿。实施以问题为基础的创新意识：临床实习教学模式的转变［J］。现代临床医学生物工程学杂志，1999，5（4）：301302.
［3］卓超，黄文祥，袁嚣。传染病学教学改革的探讨［J］。医学教育探索，2004，3（2）：50.
［4］胡志，杨金侠，杨善发，等。卫生管理专业实施“以学生为中心”教学模式改革研究［J］。中国高等医学教育，2005，2：2931.
［5］杨韶刚。品格教育：一种新的道德心理学研究取向［J］。医学教育，2002，5：2225.
