【关键词】 穴，肩中俞；，穴，大杼；，解剖学；，针刺深度；，针刺方向
摘要： 目的 探讨肩中俞与大杼穴的解剖学结构与针刺深度、角度的关系。方法 经福尔马林固定的成年人尸体46具，男性30具，女性16具，采用钢针标定法和层次解剖法进行研究。结果 肩中俞向下直刺的解剖结构依次是皮肤、浅筋膜、斜方肌、菱形肌、颈夹肌、竖脊肌、胸膜上膜、胸膜顶；大杼穴向下直刺的解剖结构依次是皮肤、浅筋膜、斜方肌、菱形肌、上后锯肌、颈夹肌、竖脊肌、肋提肌、肋间内膜、肋胸膜。向下直刺的平均危险深度：肩中俞为60.60 mm，大杼穴为55.93 mm.结论 肩中俞和大杼穴向下直刺的深度应控制在<42 mm.
关键词： 穴，肩中俞； 穴，大杼； 解剖学； 针刺深度； 针刺方向
Safe Depth for Needling “Jianzhongshu” and “Dazhu” Point
Xie Yongcai， Chen Yue， Wu Binghuang， Zhang Wenguang， Zhang Jiadong 1.Department of Integrative Medicine
2.Department of Acupuncture and Massage，Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108， China
ABSTRACT：Objective To probe into the anatomic structure and safe needling depth and angle of “Jianzhongshu” and “Dazhu” point. Methods Fortysix adult corpses were selected. Among them， 30 were ma1e and 16 female. Layer anatomy method were used to study the anatomic structure and suitable needleinsertion depth. Results The anatomic structures of “Jianzhongshu” for perpendicular insertion downward were skin， superficial fascia， trapezius， rhomboideus， splenius cervicis， erector spinae， suprapleural membrane and cupula of pleura in order.The anatomic structures of “Dazhu” were skin， superficial fascia， trapezius， rhomboideus， upper posterior serratus， splenius cervicis， erector spinae， levator ribs， internal intercostal membrane and costal pleura in order. The mean dangerous depth for perpendicular insertion downward was 60.60 mm of “Jianzhongshu” and 55.93 mm of “Dazhu”。 Conclusion For safety， it is suggested that the depth for perpendicular needling of “Jianzhongshu” and “Dazhu” is within 42 mm in adult.
KEY WORDS： point SI15，Jianzhongshu； point BL11，Dazhu； anatomy； needling depth； needing direction
肩中俞与大杼穴为肩背部的穴位，是针灸应用频率较高、疗效较好的腧穴。由于该穴位置的特殊性，临床医生在操作中若针刺角度及深度控制不当，容易引起针刺意外[13].笔者对肩中俞与大杼穴的针刺安全深度及角度进行解剖学观测，以期为临床医师及科研人员提供肩中俞与大杼穴安全针刺的层次结构、深度及角度，避免针刺意外。
1 材料和方法
1.1 材料
46具经福尔马林固定的成年人尸体，男性30具（60侧），女性16具（32侧），共92侧。
1.2 方法
（1）解剖打开胸腔：先于胸骨角平面切开胸前壁至两侧腋前线附近，用咬骨钳离断胸骨和肋骨。沿两侧腋前线纵向打开胸前壁，暴露胸腔，切断肺根，取出双肺。（2）定穴及穿刺：根据《经穴部位标准》，肩中俞定位于“第七颈椎棘突下，旁开2寸”，大杼穴定位于“第一胸椎棘突下，旁开1.5寸”。模拟临床针灸进针，采用沾染墨汁的小号克氏针于肩中俞及大杼穴处穿刺，直至针头刚好刺破壁胸膜，并刺染穴位深处各层结构。（3）测量：用血管钳于皮肤处夹住克氏针拔出，采用分规、游标卡尺（精确度为0.01 mm）测量穿刺针皮肤至壁胸膜的距离，即该腧穴的危险深度。穿刺角度用量角器（精确度为1 °）测量。（4）层次解剖：逐层解剖并观察穴区解剖学结构。层次解剖使用的工具，主要是外科手术刀、镊子和手术放大镜等。
1.3 统计学处理
数据采用x±s；应用SPSS 10.0统计软件处理。
2 结果
2.1 肩中俞与大杼穴的深度及角度
在打开胸腔的标本上，于肩中俞、大杼穴处向下直刺，测得穿刺针皮肤至壁胸膜的距离，即肩中俞、大杼穴的危险深度（表1）。男女性数据差别无统计学意义（P>0.05），说明男女性针刺引起危险的深度接近。但标准差较大，说明数据离散度较大，即个体之间深度差异大，针刺时要高度注意。表1肩中俞、大杼穴的危险深度（略）
在通过肩中俞的横切面上，于肩中俞处逐渐加大穿刺针穿刺方向与矢状面的角度（向内侧夹角为α，向外侧夹角为β）进行斜刺。向内下斜刺，当α角>25 °；向外下斜刺，当β角>15 °时，针尖均未刺及壁胸膜。在通过大杼穴的横切面上，于大杼穴处进行斜刺，向内下斜刺，当α角>15 °；向外下斜刺，当β角>30 °时，针尖均未伤及壁胸膜。
2.2 肩中俞与大杼穴的层次解剖
2.2.1 肩中俞处由浅至深依次是：（1）皮肤；（2）浅筋膜：内有第八颈神经后支和第一胸神经后支的皮神经及皮下静脉；（3）斜方肌；（4）菱形肌；（5）颈夹肌：该肌外缘与肩胛提肌交角处有肩胛背动脉和肩胛背神经经过，向下直刺时针体经过其内侧；（6）竖脊肌：皮肤至竖脊肌深面的深度为（42.35±7.30）mm；（7）胸膜上膜（又称Sibson筋膜）：为腱性组织膜，从第七颈椎横突、第一肋颈和第一胸椎体连于胸膜顶之间；（8）胸膜顶：为高出锁骨内侧半上方的壁胸膜，其深面是肺尖。
2.2.2 大杼穴处由浅至深依次是：（1）皮肤；（2）浅筋膜：内有第一、二胸神经后支的皮神经分布；（3）斜方肌；（4）菱形肌；该肌深面有肩胛背动脉和肩胛背神经及其分支分布，向下直刺时针体位于其内侧；（5）上后锯肌；（6）颈夹肌；（7）竖脊肌：皮肤至竖脊肌深面的深度为（42.05±5.80） mm；（8）肋提肌；（9）肋间内膜；（10）壁胸膜：其内为胸膜腔和肺，如针刺穿过壁胸膜，就可刺中肺，引起气胸。
3 讨论
3.1 导致针刺意外的结构因素
针刺肩中俞、大杼穴引起针刺意外的结构因素主要是穴区深面的胸膜腔、肺，正常胸膜腔呈负压，当针刺太深刺及胸膜腔、肺，肺内空气逸出，胸膜腔负压变成正压，即为气胸。气胸压迫肺引起呼吸困难，严重者可导致死亡。
3.2 针刺意外的预防
为避免发生针刺意外，首先穴位定位一定要准确，其次要注意针刺方向、角度和深度。关于肩中俞与大杼穴的针刺方向，经典书籍均认为向内下斜刺较安全。据笔者解剖观测，肩中俞向内下斜刺，当针体与矢状面夹角α在<25 °时，深刺有可能伤及壁胸膜、肺，导致气胸，应引起注意；如α角>25 °，针体经过胸膜顶的后内侧，针尖刺及椎弓或黄韧带可有明显阻力感；如向外下斜刺，当针体与矢状面夹角β>15 °时，针体经过胸膜顶的后外侧，也较安全。大杼穴向内下斜刺，针体与矢状面夹角α>15 °或向外下斜刺，针体与矢状面夹角β>30 °，无引起危险的重要结构，均较安全。如向下直刺，则应严格控制进针深度。笔者测得皮肤至竖脊肌深面的深度：肩中俞处为（42.35±7.30）mm，大杼穴处为（42.05±5.80）mm.笔者认为针刺肩中俞、大杼穴以不穿透竖脊肌较为安全，中等身材的成年人，肩中俞和大杼穴向下直刺的深度控制在<42 mm较安全。但要注意个体差异，如果是瘦小之人和小孩，危险深度还要小，针刺时要高度注意。由于研究的材料为经福尔马林固定的成人尸体，测得结果仅供临床医生参考。
参考文献：
[1] 伦新，荣莉。 针灸意外案例选析[M]. 北京：人民卫生出版社， 1990：229.
[2]马丽，张纯娟。 针刺导致气胸的临床浅析[J]. 针灸临床杂志， 1997，13（2）：40.
[3]韩明，李月川，丁强。 针刺治疗后并发气胸32例临床分析[J]. 天津中医， 1999，16（5）：2829.
