概述
急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome ， ARDS） 是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。这种临床症候群曾命名为“成人呼吸窘迫综合征” （adult respiratory distress syndrome） ，以同新生儿呼吸窘迫综合征 （RDS） 相区别。 1994 年召开的欧美危重病医学和胸科联席会议认为，各年龄段都可发生 ARDS ，并以“急性” （acute） 取代“成人” （adult） ，命名为“急性呼吸窘迫综合征”。同时认为，急性肺损伤 （acute lung injury ， ALI） 和 ARDS 是这种综合征的两个发展阶段，早期表现为ALI，而ARDS是为最严重阶段。
病因
引起ARDS的病因可大致分为直接损伤和间接损伤两类。
①直接原因包括误吸综合征、溺水（淡水、海水）、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤。
②间接原因包括各类休克、脓毒症（sepsis）、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。以全身性感染、全身炎性反应综合征 （SIRS） 、脓毒症、多器官功能障碍综合征或衰竭 （MODSMOSF） 时， ARDS 的发生率最高，并往往是发生多器官功能衰竭时最先涉及的器官。
病理改变
各种病因所致的ARDS病理变化基本相同，可以分为渗出、增生和纤维化三个相互关联和部分重叠的阶段。
（一）渗出期见于发病后第一周。肺呈暗红或暗紫的肝样变，可见水肿、出血。重量明显增加。24小时内镜检见肺微血管充血、出血、微血栓，肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎症细胞浸润。若为感性病因引起者，肺泡腔PMNs聚集和浸润更为明显。72小时后由血浆蛋白凝结、细胞碎化、纤维素形成透明膜，灶性或大片肺泡萎陷不张。在急性渗出期Ⅰ型细胞受损坏死。
（二）增生期损伤后1～3周，肺Ⅱ型上皮细胞增生覆盖剥落的基底膜，肺泡囊和肺泡管可见纤维化，肌性小动脉出现纤维细胞性内膜增生，导致血管腔截面积减少。
（三）纤维化期生存超过3～4周的ARDS患者肺泡隔和气腔壁广泛增厚，散在分隔的胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤维化。肺血管床发生广泛管壁纤维增厚，动脉变形扭曲，肺行血管扩张。即使非感染性病因引起的ARDS，在后期亦不避免地合并肺部感染，常见有组织坏死和微小脓肿。
病理生理
非心源性肺水肿即漏出性肺水肿 ARDS特征性病理改变。由于各种诱发病因导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤，使肺泡 - 毛细血管膜的通透性增加，体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内，形成非心源性肺水肿。引起肺泡-毛细血管膜通透性增加的原因较为复杂。中性粒细胞在急性肺损伤中可能起到重要作用。从ARDS病人的肺泡灌洗液中发现，中性粒细胞数量增加，中性粒细胞酶的浓度也增高。一些病原体及其毒素作为炎症剌激物激活体内的补体系统，促使炎性细胞及血小板等在毛细血管内形成微血栓。一些炎性细胞和内皮细胞可释放细胞因子和炎性介质，包括肿瘤坏死因子（TNF-α） 、白介素类（IL-1 、 IL-6、IL-8等）、氧自由基、血栓素等，都可损伤毛细血管内皮细胞，破坏血管壁的通透性。一些游离脂肪酸及各种细胞碎片在肺血管内形成的微血栓，可直接损害血管壁，引起漏出性肺水肿。
肺表面活性物质的数量减少和活性降低是引起 ARDS 病人发生顽固性低氧血症和肺顺应性降低的重要原因。炎性反应、肺泡血液灌流不足、肺泡水肿及机械通气等，都可使肺表面活性物质减少和活性降低。结果使肺泡发生早期关闭，肺功能残气量 （FRC） 降低及广泛性肺不张。 结果导致肺顺应性下降，通气 / 罐流比例失调和肺内分流量增加，引起顽固性低氧血症。
ARDS 的肺机械性能改变表现为肺顺应性降低。肺顺应性是反映肺组织的弹性特点，表示在一定压力下肺容量扩张的难易程度。 ARDS 病人由于肺间质和肺泡水肿、充血，肺表面活性物质减少引起肺表面张力增加，肺容量及 FRC 都降低，结果导致肺顺应性明显降低。在 ARDS 早期，肺容量降低和肺不张的发生是不平衡的，往往与病人的体位有关，低垂部位肺比较容易发生。
肺内分流量增加和通气罐流比例失调都可引起低氧血症，但肺内分流量的增加是引起顽固性低氧血症的主要原因。 FRC 降低和广泛肺不张使肺容量明显降低，可减少至正常肺容量的 1/ 2 以下，死腔通气明显增加，加上通气/ 灌流比例失调，使静脉血得不到充分氧合，肺内真正分流量增加，导致低氧血症。在 ARDS 后期，由于死腔通气增加，可导致 CO 2 的排出障碍而引起 CO 2 潴留。
临床表现
ARDS一般在原发病后12~72小时发生。主要表现为：严重的呼吸困难和顽固性低氧血症 （hypoxemia） ，任何能引起混合静脉血氧饱和度降低的因素，如氧消耗增加、心输出量降低或血红蛋白减少等，都可加重低氧血症。此时气道阻力增加和肺顺应性降低；血流动力学表现为肺毛细血管模压 （PCWP） 正常 （<18mmHg） ，而肺血管阻力 （PVR） 和肺动脉压 （PA） 升高； X 线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。早期的肺顺应性变化不大，发病后一周内肺顺应性明显降低，死腔通气也显著增加，并可出现进一步的肺损伤、继发感染和其他器官的功能障碍。一般在2周后开始逐渐恢复， 2~4 周内的死亡率最高，致死原因多为难以控制的感染和多器官功能衰竭。
因间接原因引起的 ARDS ，临床过程可大致分为四期：
I 期：除原发病的临床表现和体征 （ 如创伤、休克、感染等 ） 外，出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快， PaCO 2 偏低。可能与疼痛或应激有关，加上组织氧合不足和循环障碍，可刺激化学感觉器而引起轻度通气增加。此期的胸片正常，动脉血气分析除了PaCO2偏低外，其他基本正常。
Ⅱ期：发病后 24~48 小时，表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和 X 线片仍显示正常。但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙；X线片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。动脉血气分析为轻度低氧血症和低碳酸血症。吸氧虽可使 PaO2 有所改善，但肺泡-动脉氧分压差（P（A-a）O2 ）仍然很高，肺内分流量约为15%~20%.Ⅲ期：进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有散在湿性及干性啰音。 X 线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润，尤以周边为重。动脉血气分析为中度以上低氧血症，合并明显的呼吸性碱中毒，有的病例合并代谢性酸中毒（缺氧性），P （A-a）O2明显增加，肺内分流量约为 20%~25% .Ⅳ期：呼吸极度困难，因缺氧而引起脑功能障碍，表现为神志障碍或昏迷。肺部啰音明显增多，并可出现管状呼吸音。X线片显示两肺有小片状阴影，并融合形成大片状阴影。血气分析呈现重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在。肺内分流量在 25% 以上。
实验室及其他检查
（一）肺功能测定
1.肺量计测定肺容量和肺活量，残气，功能残气均减少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮气量（VD/VT）＞0.6，提示需机械通气。
2.肺顺应性测定：
在床旁测定的常为胸肺总顺应性，应用呼气末正压通气的患者，可按下述公式计算动态顺应性（Cdyn）顺应性检测不仅对诊断、判断疗效，而且对监测有无气胸或肺不张等合并症均有实用价值。Cdyn ＝ 潮气量 ＝ 最大气道内压-呼气末正压3.动脉血气分析PaO2降低，是ARDS诊断和监测的常用指标。根据动脉血氧分析可以计算出肺泡动脉氧分压差（PA-aO2）、静动脉血分流（Qs/Qt）、呼吸指数（PA-aO2/PaO2），氧合指数（PaO2/FiO2）等派生指标，对诊断和评价病情严重程度十分有帮助。如Qs/Qt增被提倡用于病情分级，以高于15%，25%和35%分别划分为轻、中、重不同严重程度。呼吸指数参照范围0.1～0.37，＞1表明氧合功能明显减退。＞2常需机械通气。氧合指数参照范围为53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS时降至26.7kPa（20mmHg）。
（二）肺血管通透性和血流动力学测定1.肺水肿液蛋白质测定ARDS时，肺毛细血管通透性增加，水分和大分子蛋白质进入间质或肺泡，使水肿液蛋白质含量与血浆蛋白含量之比增加，若比值＞0.7，考虑ARDS，＜0.5为心源性肺水肿。
2.肺泡-毛细血管膜通透性（ACMP）测定应用双核素体内标记技术，以113铟（113In）自体标记转铁蛋白，用以测定肺的蛋白质积聚量，同时以99m锝（99mTc）自体标记红细胞，校正胸内血流分布的影响。分别算出113铟、99m锝的肺心放射计数比值，观察2小时的变化得出血浆蛋白积聚指数。健康人参考值为0.138×10-3/min. 3.血流动力学监测通过通入四腔漂浮导管，可同时测定并计算肺动脉压（PAP）、肺动脉毛细血管楔压（PCWP）、肺循环阻力（PVR）、PVO2、CVO2、Qs/Qt及热稀法测定心输出量（CO）等，不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗，特别是PEEP对循环功能影响，亦为重要的监测指标。ARDS患者平均脉动脉压增高＞2.67kPa，肺动脉压与肺毛细血管楔压差（PAP-PCWP）增加（＞0.67kPa），PCWP一般＜1.18kPa（12cmH2O），若＞1.57kPa（16cmH2O），则为急性左心衰竭，可排除ARDS. 4.肺血管外含水量测定目前用染料双示踪稀释法测定，由中心静脉或右心导管管注入5cm靛氰绿染料葡萄糖液10ml，然后在股动脉通过与热敏电阻连接的导管记录热稀释曲线，并用密度计检测染料稀释曲线，再通过微机处理计算肺水量，可用来判断肺水肿的程度，转归和疗效，但需一定设备条件。
