概述
嗜铬细胞瘤 （pheochromocytorna） 起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺（肾上腺素和/或去肾上腺素），引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。大多数病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病情凶险，变化多端，且有约 10% 为恶性肿瘤。嗜铬细胞瘤占高血压患者1%，由于对本病的认识提高和诊断技术的进步，发生率可能增加。以 20-50 岁最多见，男女发病率无明显差异。少数患者有家族史。
病理改变
嗜铬细胞瘤约85～90％起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺，其中90%为恶性，良性者仅占10%.肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于腹部，多在腹主动脉旁 （ 约占 10%~15%） ，其他少见部位为肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间、近胰头部位、髂窝或近髂窝血管处如卵巢内、膀胱内、直肠后等。腹外者甚少见，可位于胸内 （ 主要在后纵隔或脊柱旁 ） 、颈部、颅肉。肾上腺外肿瘤可为多中心的，局部复发的比例较高，且可在术后数年至十余年才发生，故需长期随访。
嗜铬细胞瘤为肾上腺肿瘤中最大的，其重量可数克至数公斤不等。良性嗜铬细胞瘤包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面是颗粒状，瘤体中有囊性变及出血，显微镜下细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15~45um，排列紧密，胞质内富含颗粒，易被重铬酸钾染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或远处转移等。
生化特性
肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主，极少数只分泌肾上腺素，家族性者可以肾上腺素为主，尤其在早期，肿瘤较小时；肾上腺外的嗜铬细胞瘤、除主动脉旁嗜铬体 （Zuckerkandl organ） 所致者外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素，因为将去甲骨上腺素转变为肾上腺素的苯乙醇胺 N - 甲基转移酶需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件。
嗜铬细胞瘤可产生多种肤类激素，其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状，如面部潮红 （ 舒血管肠肽，P 物质 ） ，便秘 （ 鸦片肽，生长抑素 ） ，腹泻 （ 血管活性肠肽、血清素、胃动素 ） ，面色苍白、血管收缩 （ 神经肽 Y） 及低血压或休克 （ 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 ） 等。此肿瘤还可释放嗜铬粒蛋白至血中，在血中测得此物高浓度，可协助诊断。
临床表现
嗜铬细胞瘤的临床表现主要是由于大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致，以心血管症状为主，兼有其他系统的表现。
一、心血管系统表现
（ 一 ） 高血压 为本病最主要症状，有阵发性和持续性两型，持续性亦可有阵发性加剧。
1. 阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压往往达 200~300mmHg ，舒张压亦明显升高，可达 130~180mmHg（ 以释放去甲肾上腺素为主者更明显 ） ，伴剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速 （ 以释放肾上腺素为主者更明显 ） ，心前区及上腹部紧迫感，可有心前区疼痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视力模糊、复视，其中头痛、心悸、多汗三联症对诊断有重要意义。发作特别严重者可并发急性左心衰或或脑血管意外。发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。
发作主要是由于较多的儿茶酚胺间歇地进入血循环所致。诱发因素可为情绪激激动，体位改变，吸烟，创伤，小便，大便，灌肠，扪压肿瘤，腹膜后充气造影，麻醉诱导期，药物，如组胺、胍乙啶、胰升糖素、甲氧氯普胺等。发作时间最短者仅数秒钟，一般数分钟，长者可达 1~2 小时，偶可达 24 小时以上。发作频率多少不一，多者一日数次，少者数月一次。随着病程演进，发作渐频，时间渐长，一部分患者可发展为持续性高血压伴阵发性加剧。
2. 持续性高血压型如果持续性高血压伴有阵发性加剧或由阵发型演变而来，则易于想到嗜铬细胞瘤的可能性，否则诊断不易，可多年被误诊为原发性高血压。对持续性高血压患者有以下情况者，要考虑嗜铬细胞瘤的可能性：对常用降压药效果不佳，但对α受体阻断药、钙拮抗药、硝普钠有效；伴交感神经过度兴奋 （ 多汗、心动过速 ）， 高代谢 （ 低热、体重降低 ） ，头痛，焦虑，烦躁，直立性低血压或血压波动大。如上述情况见于儿童或青年人，则更要想到本病的可能性。
发生直立性低血压的原因，可能是由于长期过度的儿茶酚胺分泌使循环血容量不足，以及维持站立位血压的反射性血管张力下降所致。
一部分患者 （ 往往是儿童或少年 ） 病情发展迅速，呈急进型 （ 恶性 ） 高血压过程，表现为：舒张压高于 130mmHg ，眼底损害严重，短期内可出现视神经萎缩，以至失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。这类患者需迅速用抗肾上腺素药控制病情，并及时手术治疗。
（ 二 ） 低血压、休克本病可发生低血压，甚至休克；或出现高血压和低血压相交替的表现。这种患者还可发生急性腹痛、心前区痛、高热等，而被误诊为急腹症、急性心肌梗死或感染性休克。低血压和休克的发生可有下述原因：①肿瘤骤然发生出血、坏死，以致停止释放儿茶酚胺；②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心力衰竭，致心排血量锐减；③由于肿瘤主要分泌肾上腺素，兴奋肾上腺素能β受体，促使周围血管扩张；④大量儿茶酚胺使血管强烈收缩、组织缺氧、微血管通透性增加，血浆外逸，血容量减少；⑤肿瘤分泌多种扩血管物质，如舒血管肠肽、肾上腺髓质素等。
（ 三 ） 心脏表现大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，如期前收缩、 阵发性心动过速、甚至心室颤动。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可阳 肌损害发生心力衰竭，或因持久性血压过高而发生心肌肥厚，心脏扩大，心力衰竭，非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心肌梗死图形，此种表现又可消失。
二、代谢紊乱
1. 基础代谢增高肾上腺素可作用于中枢神经及交感神经系统控制下的代谢过程，使患者耗氧量增加。代谢亢进可引起发热、消瘦。
2. 糖代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖异生加强，可引起血糖过高，糖耐量减低。
3. 脂代谢紊乱脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高。
4. 电解质代谢紊乱少数患者可出现低钾血症，可能与儿茶酚胺促使 K + 进入细胞内及促进肾素、醛固酮分泌有关。也可出现高钙血症，可能是由于肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白 （PTHrP） .
三、其他临床表现
（ 一 ） 消化系统儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，故可引起便秘，甚至肠扩张。儿茶酚胺可使胃肠壁内血管发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎，可造成肠坏死、出血、穿孔。本病患者胆石症发生率较高，与儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、 Oddi 括约肌张力增强，引起胆汁潴留有关。
（ 二 ） 腹部肿块少数患者 （ 约 5%） 在左或右侧中上腹部可触及肿块，个别肿块可很大，扪及时应注意有可能诱发高血压。恶性嗜铬细胞瘤亦可转移到肝，引起肝大。
（ 三 ） 泌尿系统病程长、病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作，可出现膀胱扩张，无痛性肉眼血尿，膀胱镜检查可作出诊断。
（ 四 ） 血液系统在大量肾上腺素作用下，血容量减少，血细胞重新分布，周围血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。
（ 五 ） 伴发其他疾病嗜铬细胞瘤患者可伴发一些其他疾病，这些病可能和嗜铬细胞瘤有内在联系，或同源于神经嵴，如多发性神经纤维瘤、多发性神经血管母细胞瘤等。嗜铬细胞瘤还可伴发其他内分泌腺疾病如甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症。
实验室及其他检查
一、尿香草基杏杜酸（VMA）
对于持续性高血压型和每日频繁发作的阵发性高血压型患者可测24小时尿VMA排出量，正常人为＜32μmol/24h（<5.8mg/24h），高于50μmol/24h（9.1mg/24h）为可疑，两次以上高于100μmol/24h（18.2mg/24h）则有诊断意义。在偶然有短暂发作者，可以测包括发作期的3小时内尿VMA含量与间歇期3小时尿VMA含量对比。如显著升高也是有意义的。
二、肾素活性和血管紧张素Ⅱ测定 由于反馈关系，均呈显著低值，在鉴别高血压的病因方面有较好价值。
三、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定肾上腺素和去甲肾上腺素以及甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）测定均明显高于正常范围。如果多次测定，NMN明显升高，而MN接近正常，则提示肾上腺外嗜铬细胞瘤的可能性较大。
进行以上各项检查时必须停用一切影响儿茶酚胺类的药物，以免影响测定的可靠性。
四、诱发试验对观察期间无发作者可进行诱发试验，血压过高者禁用。检查前必须停用降压药和镇静剂7～10天。方法：病人平卧安静休息，静脉注射组织胺0.025-0.05mg（相当于磷酸组织胺0.069-0.138mg）或胰高血糖素0.5～1mg，每30秒测血压一次，5分钟后每分钟测一次。血压升高6.0/2.7kpa（45/20mmHg）以上阳性。注意事项①有发生药物过敛和组织胺反应的可能，②可因血压急骤升高，导致脑血管意外，心肌梗死、急性心衰、严重心律失常（如室颤）的可能。③低血压，休克。因此进行此项检查时应使用血压监护，准备好酚妥拉明注射液和除颤器，以防意外。阳性率约50％，假阳性率约10％，也可以用酪胺0.5～2.0mg静注，代替组织胺，副作用较轻，但假阳性率约15％。
五、酚妥拉明试验准备情况同激发试验，适用于血压高于24／14kpa（180/106mmHg）。者，将酚妥拉明5mg稀释于生理盐水10～20ml内，缓慢静注，每30秒钟测血压一次，5分钟后每分钟一次。如果血压下降不明显，可以加快注射速度。如果血压下降超过4.6/3.3kpa（36/25mmHg）者为阳性。血压降低可持续数分钟至数小时。假阴性率较低，但假阳性率较高，尤其是近期曾服用降血压剂如利血平、胍乙啶者，易出现假阳性。注意事项：可能发生血压显著降低，血容量不足，呈休克状态，引起心肌梗死和脑血管意外。
六、影像学检查应在用α受体阻断药控制高血压后进行。可用以下方法：
① B 型超声作肾上腺外 （ 如心脏等处 ） 肿瘤定位检查；方法简易，为无创伤性，对直径 1cm 以上的肾上腺肿瘤，阳性率较高。
② CT 扫描： 90% 以上的肿瘤可准确定位，由于瘤体出血、坏死， CT 显示常呈不均质，本法为无创伤性，但如未事先用α受体阻断药控制高血压，静注造影剂有可能引起高血压发作。
③ MRI ：其优点为不需注射造影剂，患者不暴露于放射线，可显示肿瘤与周围组织的关系及某些组织学特征，有助于鉴别嗜馅细胞瘤和肾上腺皮质质肿瘤，可用于孕妇。
④放射性核素标记的间有碘苄胍 （MIBG） 可被肾上腺素能囊泡浓集，故用此物作闪烁扫描可显示儿茶酚胺的肿瘤，特别适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 ， 并可显示期 经内分泌瘤。
⑤嗜铬细胞瘤及另一些神经内分泌瘤细胞可有生长抑素受体表达，利用放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肽作闪烁显像，有助于定位诊断。
⑥如上述方法皆未能确肿瘤位置，可作静脉导管术，在不同部位采血测儿茶酚胺的浓度，根据其浓度差别，可大致确定肿瘤的部位。
诊断
根据血压阵发性或持续性显著升高伴阵发性加剧，伴随交感神经症状，经实验室检查证实，诊断并不困难，还须进一步明确定位诊断。
鉴别诊断
本病需与一些伴交感神经亢进和 （ 或 ） 高代谢状态的疾病相鉴别，均为年轻高血压患者，包括：①冠心心病所致心绞痛；②其他原因所致焦虑状态；③不稳定性原发性高血压；④伴阵发性高血压的疾病，如脑瘤、脊髓痨、急性血口卡啉病、铅中毒等 ； ⑤绝经期综合征；⑥甲状腺功能亢进症。
治疗
一、内科治疗主要适用于嗜铬细胞瘤高血压骤发时，通常采用休息、吸氧、立即静脉缓慢推注酚妥拉明 （ptlentolamine，regitir）1~5mg .同时密切观察血压，当血压下降至 160/100mmHg 左右即停止推注，继之给予10~15mg 溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中缓慢静脉滴注。也可舌下含服钙拮抗药硝末地平 l l0mg ，以降低血压。
二、肾上腺素受体阻滞剂通常用于手术前准备。
1、常用的α受体阻断药为作用较长（半衰期36小时） ，口服有效的酚苄明 （pKnoxybenzamine ，氧苯苄胺） ，开始时每日 2 次，每次 10mg ，以后逐渐加量直到持续性高血压者血压得到控制，阵发性高血压者发 作得到防治。一般每日 30~40mg 即足够，病情特别重，儿茶酚胺分泌量特别多者，有时需用到 60mg 或更多。酚苄明的不良反应为直立性低血压，鼻粘膜充血。有时由于α受体被阻滞后β受体活性增强而出现心动过速和心律失常。
相对选择性的α 1 受体阻断药哌唑嗪 （prazosin ，脉宁平 ） ，也可获满意效果，并可避免全部α受体阻滞的不良后果，如明显的低血压和心动过速。哌唑嗪的半衰期约 3~4 小时，作用时间较酚苄明为短，可较灵活调节用量。在治疗开始前，宜先作一药物试验，以了解患者的应，可给患者口服 0.5mg 或 1mg ，随即观察血压数小时。如血压下降甚少，收缩压制腿，分别下降约 l0mmHg ，此类患者估计需药量较大 ， 开始可每天 6mg， 逐渐增至每天 l0 吨 ， 有 1 用到 16mg 者。另一些患者对此药甚为敏感，服 1mg 后，血压明显下降，可出现头晕，胸紧缩感，重者甚至需补充生理盐水，此类患者每日用量不到 6mg 即足以控制病情。α和阿β受体阻断药拉贝洛尔也被用于控制高血压，获得满意效果。
α受体阻断药的应用一般不得少于 2 周，虽然酚苄明作用时间较长，仍宜用到手术前一日为止，以免手术时出现血压骤升。
2、术前β受体阻断药不必常规应用，如患者有心动过速或心律失常则需采用。在用β受体阻断药之前，必须先用α受体阻断药使血压下降，如单独用β受体阻断药，则由于阻断自受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚而发生肺水肿，尤其是分泌肾上腺素为主的患者。
三、手术治疗能或基本能定位的嗜铬细胞瘤均应手术切除，或施探查手术。术前用α受体阻滞剂控制血压，纠正血容量不足，控制糖代谢紊乱。术中配合使用酚拉明和多巴胺静脉滴注，以保持血压稳定。如切肿瘤的主要静脉后血压应立即下降，不降则应考虑多发性嗜铬细胞瘤的可能性，给予探查。恶性嗜铬细胞瘤的治疗较困难，一般对放疗和化疗不敏感，可用抗肾上腺素药作对症治疗。链脲素治疗的效果不一。也可用醋氨酸楚化酶抑制剂α - 甲基间酷氨酸阻碍儿茶酚胺的生物合成。131 I-MIBG治疗可获一定效果，用后血压可下降，儿茶酚胺的排出量减少。
预后
大多数嗜铬细胞瘤为良性，可手术切除而得到根治。已发生转移的恶性嗜铬细胞瘤的预后不一，重者在数月内死亡，少数可活10年以上，5年生存率约为 45% .转移最常见的部位为骨髓、肝、淋巴结、肺，其次为脑、胸膜、肾等。
