【摘要】 目的 寻找Ⅰ期手术切除并发急性梗阻的左半结肠癌过程中一种既安全，又有效的梗阻近端结肠内积粪的去除方法，以减少术后并发症，特别是吻合口瘘的发生。方法 回顾性分析自1994～2003年Ⅰ期手术切除并发急性梗阻的左半结肠癌58例患者的资料。分为两组：A组采用远端减压法去除肠内积粪，B组采用术中肠道灌洗法去除肠内积粪。并对两组进行比较。结果 A组：Ⅰ期手术切除并发急性梗阻的左半结肠癌27例，其中发生吻合口瘘3例，粘连性小肠不全梗阻5例，切口感染4例。B组：Ⅰ期手术切除并发急性梗阻的左半结肠癌31例，没有发生吻合口瘘及粘连性小肠梗阻，切口感染2例。结论 Ⅰ期手术切除并发急性梗阻的左半结肠癌手术过程中，术中采用肠道灌洗法去除梗阻近端结肠内积粪较彻底，能明显减少术后并发症发生，此方法值得临床推广应用。
【关键词】 左半结肠癌；Ⅰ期手术切除；吻合口瘘
收集自1994～2003年我总院及分院对27例并发急性梗阻的左半结肠癌Ⅰ期手术切除吻合术中采用远端减压法去除结肠内积粪，与同期采用术中肠道灌洗法的31例进行比较，结果显示术中肠道灌洗法更安全，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 应用Ⅰ期手术切除并发急性梗阻的左半结肠癌病人共58例，根据梗阻近端结肠内积粪的去除方法，分成两组。A组：采用彭淑牖的远端减压法［1］共27例，其中男19例，女8例，平均年龄为64.5岁。B组采用Dudley的术中肠道灌洗法［2］共31例，其中男22例，女9例，平均年龄66岁。腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气，腹部X线、CT检查均显示不同程度的结肠梗阻，手术后病理检查均为结肠癌。两组病人的梗阻部位均位于左半结肠，术前、术中、术后内科上处理差异无显著性。
1.2 方法 A组：腹腔探查肿瘤能够切除后，游离肿瘤远近端各15cm结肠系膜，然后距肿瘤远端20cm用肠钳夹闭肠管，距肿瘤远端10cm切除肠管及系膜，将近断端连同肿瘤放进粘贴于手术床旁的无菌塑料袋内，将拟切开的肠壁固定在塑料袋内以免肠管回缩。松开夹闭断端的钳子，如梗阻为不完全性，就能排出积粪。如梗阻为完全性，则应在紧靠梗阻的近端充分切开膨胀的肠壁，甚或完全剪断，并将肿瘤连同远端一并移除。助手扶住肠袢，术者用双手轻轻交替推脐肠管，由近到远，由小肠到大肠，逐渐、分次将肠内积粪排挤空。然后切除游离肠管，从张开的肠断端向肠腔内灌入甲硝唑200ml，最后结肠远近端用碘伏消毒后，检查远近端结肠管径相差不大即进行端端吻合。B组：同样腹腔探查肿瘤能够切除后，稍微游离肿瘤远近端结肠系膜，然后将肿瘤近端旁积粪挤向近端，于肿瘤近端10cm处用肠钳夹闭肠管，于肿瘤近端旁切开肠壁，插入麻醉科全麻用螺纹管（已消毒），距螺纹管口2cm用粗丝线将肠管与螺纹管捆扎住，以防止积粪外溢。同时肿瘤远端亦用肠钳夹闭肠管，然后于回肠末端15cm行荷包缝合后切开，插入22号Foley导尿管1根，气囊内注入盐水20ml后，稍向回肠端牵引，将导尿管与灌洗筒用输血皮条连接后用大量生理盐水由皮条滴入冲洗肠管，一般用水达10000～20000ml.刚开始时大便稠厚，手术者轻轻地由近端向远端推挤肠管，促进积粪由塑料管排出，直到塑料管排出清亮液体为止，最后再灌注甲硝唑200ml于肠管内，然后拔除Foley导尿管，关闭回肠切口，拔除螺纹管后行肿瘤切除，同样检查结肠远近端管径相差不大即进行端端吻合术。
1.3 A组及B组相同的处理 术前持续的胃肠减压，纠正水、电解质酸碱平衡，抗生素应用，适当的支持治疗。术中两组在去除积粪时均先用皮肤粘贴膜封闭腹部切口，减少污染。在端端吻合术时先冲洗腹腔，用碘伏消毒两断端后更换手套及器械，最后再吻合。吻合后于吻合口旁均放置一根负压球和直径0.6～0.8cm的乳胶管引流，关腹前冲洗伤口。术后同样维持水、电解质酸碱平衡，抗生素应用及支持治疗，术后即扩肛，以后每天2次，直到排便为止，肛门排便后拔除腹腔引流管。
2 结果
A组27例病例中有3例发生吻合口瘘，分别于术后第4～7天腹腔引流管内出现粪性引流物，立即经口服美蓝后证实，经负压球引流管滴入生理盐水，每500ml加入庆大霉素8万u，同时乳胶管引流接持续低负压吸引，给予TPN禁食、胃肠减压等治疗，有2例分别于术后第18、24天治愈。还有1例并发腹内感染、败血症、MSOF而于术后18天死亡。发生切口感染4例，粘连性小肠不全梗阻5例。平均住院21.5天。B组31例病例中无一例发生吻合口瘘及粘连性小肠梗阻，发生切口感染2例，平均住院14天。
3 讨论
左半结肠癌并发急性梗阻是需要急诊手术的急腹症，理想方案是能行Ⅰ期手术切除。因为Ⅰ期手术切除吻合较分期手术能明显缩短住院时间，避免了结肠造口的不便及其并发症，减轻了患者的痛苦及经济负担，提高了术后生活质量，且最重要的是能提高患者生存率，夏穗生［3］报道其5年生存率分别为30%～48%和21%～21.43%.目前Ⅰ期手术切除两种，一种为结肠次全切除术［4］，但此手术仅适用于左半结肠癌同时并右半结肠癌或左半结肠癌同时并右半结肠缺血坏死等患者，而且因切除过多结肠导致术后持续性腹泻和营养不良，所以该手术难以被外科医生所认同。另一种为清除梗阻近端结肠内积粪后的Ⅰ期手术切除吻合，目前对右半结肠癌行Ⅰ期手术切除吻合，已被大多数外科医生所接受，但对并发急性梗阻的左半结肠癌手术方式仍有争议，争论的主要问题是能否确保Ⅰ期切除吻合术后吻合口安全。因为动物实验表明［5］，吻合口破裂不愈合主要与梗阻近端结肠内积粪负荷有关，肠腔内存在的大便可引起感染，吻合口发生机械性破裂，导致吻合口瘘发生。有报道未清除梗阻近端结肠内积粪的Ⅰ期手术切除吻合瘘发生率高达到5%～30%［6］，故笔者认为防止术后吻合口瘘发生最重要的是如何做到梗阻近端结肠内积粪的彻底清除。分析A、B两组术中去除肠内积粪不同方法的结果，A组病例中有3例发生吻合口瘘（11%），其中1例最终死亡，而B组病例中无一例发生吻合口瘘，两组差别如此之大，主要原因为采用A组方法清除结肠内积粪时，有时病人过度肥胖而致肠道很深且挤捏困难，有时大便稠厚，有时结肠弯曲度很大，有时右半结肠极度扩张导致浆膜破裂而不敢过度挤捏，笔者感到要彻底清除梗阻近端结肠内积粪有很大困难。而且由于过度挤捏结肠，可能导致结肠浆膜水肿及损伤，术后发生粘连性小肠不全梗阻有5例（18%），平均住院达21.5天。而B组病人术中均充分灌洗肠道，无一例发生吻合口瘘及粘连性小肠梗阻，平均住院仅14天，其结果明显优于A组。虽然按照直接计算概率法差异无显著性，但从直观比较有临床意义。所以笔者以为对于患者一般情况尚可，无休克及中毒等表现，腹腔探查肿瘤能够切除，能耐受术中较长时间去除近端结肠内积粪，去除积粪后结肠血供正常，肿瘤近端扩张的结肠回缩后远近端肠腔管径相差不大，吻合口无张力的患者均能行Ⅰ期手术切除吻合。在去除梗阻近端结肠内积粪过程中，Dudley方法较远端减压法更安全，适用范围更广，去除积粪更加彻底、术后并发症少、住院时间短，故更值得临床推广应用。
当然，对并发急性梗阻的左半结肠癌也不能片面追求Ⅰ期手术切除吻合，当病人体弱多病，有严重的合并症或休克、肿瘤分期晚、术中全身情况差时，则最好选择先将肿瘤切除，结肠远端给予关闭，近端造瘘，以后身体条件允许，肿瘤无复发可再考虑Ⅱ期手术，这样既安全，又可以在一次手术中达到排除梗阻及治疗的目的。
【参考文献】
1 彭淑牖。左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证。中国实用外科杂志，1998.18（11）：664.
2 Dudley HAF， Radeliffe AG， Mc Greehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. Br Surg，1980，67：80.
3 夏穗生。论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术。中国实用外科杂志，1998.8：1.
4 Torralba JA. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed ieftcolon carcinoma. Dis Colon Rectmn，1997.40：432.
5 李苏为。左半结肠癌梗阻外科治疗。世界华人消化杂志，1997.7（6）：533.
6 刘承训。急性结肠梗阻手术方法的争议。普外临床，1998.4（3）：119.
