颅脑损伤开颅术中急性脑膨出，治疗难度大，患者预后差。对我科近几年来41例颅脑损伤开颅术中出现急性脑膨出病例资料进行回顾性分析，以探讨急性脑膨出发生的原因及处理措施，现介绍如下。

　　1.临床资料

　　1.1　一般资料本组41例中男32例；女9例。年龄18~63岁，平均年龄35岁。致伤原因中交通事故伤22例；坠落伤9例；打击伤6例；其他4例。

　　1.2　GCS及瞳孔改变GCS3~5分17例；6~8分15例；9~12分6例；13~15分3例。进入手术室时单侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大8例。

　　1.3　CT表现所有病例入院前均行头颅CT检查。一侧广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿24例；单纯一侧硬膜下血肿4例；双侧广泛脑挫裂伤7例；弥漫性脑肿胀3例；脑内血肿3例。中线结构偏移超过10mm26例；5~9mm7例。基底池和环池、四叠体池、第三、四脑室受压或消失32例。术中发现急性脑膨出立即复查头颅CT23例，均提示有原位或远隔部位迟发性硬膜外、下及脑内血肿形成，以及弥漫性脑肿胀。

　　1.4　脑膨出原因①迟发性血肿25例。其中同侧8例；对侧17例。②弥漫性脑肿胀9例。③复合性损伤并休克，脑血灌注不足，出现脑缺血缺氧4例。④术中操作不当3例。医学教育网搜集整理 

　　1.5　治疗方法①术前所有病例均采用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg/kg静脉快速滴注降低颅内压及稳定细胞膜。②全部行大骨瓣减压，血肿清除，其中双侧去大骨瓣减压17例。③对估计有脑膨出可能的病例，去骨瓣后先切开硬脑膜一小口约2cm，放出部分血肿及血性脑脊液，缓慢降低颅内压。④脑膨出经过过度换气、控制血压及术中采用脱水剂等处理，脑膨出缓解后，可减张修补缝合硬脑膜关颅。若脑膨出较严重，应考虑同侧或远隔部位迟发性颅内血肿可能，对明确诊断的病例，即行对侧开颅，可疑病例，采用凡士林沙包裹创面，外用厚棉垫保护脑组织，暂不关颅，即行头颅CT扫描，明确血肿部位。⑤双侧减压后，因脑组织膨出造成关颅困难时，切除部分次要功能区膨出的脑组织关颅。⑥术后均采用气管切开，亚低温治疗。

　　2.结果术后1~6个月，按GOS评分，41例中死亡17例；重残5例；中残8例；良好11例。

　　3.讨论

　　3.1　颅脑损伤开颅术中各种原因导致的急性脑膨出是广大神经外科医生所面临的一个棘手问题。术中急性脑膨出会使病情出现意想不到的突然恶化，而盲目切除膨出脑组织，强行关颅，患者大多预后不良。分析本组病例临床资料，我们总结出导致术中急性脑膨出的主要原因是邻近或远隔部位的迟发性血肿，本组41例中，25例出现迟发性血肿占60.96%。其中23例术中CT确诊，2例因对侧有颅骨骨折，术中直接颅骨钻孔探查确诊。颅脑外伤多为一个复杂的受伤过程，脑组织在受到直接或对冲力量作用下产生挫裂伤或血肿形成，尤其在对冲性损伤的患者，着力部位有颅骨骨折、硬脑膜动脉或大脑皮层血管损伤时已有潜在出血，但由于对冲部位的脑挫裂伤或硬膜下血肿更为严重，临床上往往作对冲侧开颅手术。当开颅减压血肿清除后出现典型的“堵塞效应”消失，这时原已损伤的血管或板障因失去填塞压迫作用而迅速出血，丧失自主调节功能的小血管因血管内外压力差增高而破裂出血形成迟发性血肿，导致术中急性脑膨出。另外，较大血肿清除后，脑组织塌陷导致桥静脉撕裂出血引起急性硬膜下血肿，颅内压升高，脑组织由压力高处向低处移动，导致脑组织向骨窗处急剧膨出。而骨窗边缘对膨出脑组织又起到卡压作用，使大脑皮层进一步缺血缺氧，更加剧脑膨出的恶性循环。因此，对术中急性脑膨出要及早查明原因尽快处理，同时对开颅对侧，已有颅骨骨折、脑挫裂伤或局灶出血的患者，术中出现急性脑膨出，经脱水，过度换气等处理，脑膨出无改善者，应及时行对侧开颅，争分夺秒，尽可能挽救脑组织。

　　3.2　急性弥漫性脑肿胀也是术中急性脑膨出的另一重要原因，且预后较差。本组9例，占21.95%。大量研究证明，重型颅脑损伤可导致桥脑蓝斑、复合核、中脑网状结构、丘脑下部等处的血管运动中枢损害，脑血管自动调节功能麻痹或消失，血管急性扩张。另外，开颅血肿清除减压后，脑血管内外压力突然降低，引起脑血管扩张。两者都能引起脑血流量急剧增加，在很短时间内形成急性弥漫性脑肿胀致脑膨出。一旦发生上述情况，虽然经过双侧去骨瓣减压、过度换气、使用脱水剂及血管活性药物等处理，预后极差。本组9例中，死亡8例，重残1例。

　　3.3　复合性损伤、手术操作不当也能引起术中急性脑膨出。颅脑外伤尤其车祸伤多合并全身多发性损伤，当合并胸腹脏器损伤、严重骨折时，患者常有失血性休克，全身出现低血压、低氧血症。脑血灌注锐减，脑组织出现较长时间的缺血及缺氧，引起广泛脑水肿，进一步导致术中急性脑膨出。国内文献报道低血压低氧血症明显增加重型颅脑外伤患者的死亡率。本组中有4例合并复合伤，术中收缩压　＜90mmHg，血氧＜80%，术后3例死亡。因此，颅脑外伤合并复合伤的患者，在积极处理危及生命损伤的同时，应快迅纠正休克，术中控制收缩压在90mmHg左右，以维持有效的脑灌注压。术中操作不当也能引起术中急性脑膨出，在脑深部血肿消除时，过度使用负压吸引及双极电凝，使下丘脑受到直接或间接损伤，脑血管失去中枢调节，张力迅速下降，脑血管急骤扩张出现过度脑灌注，形成急性脑肿胀致脑膨出。在靠近乙状窦、矢状窦及窦汇部位手术时，过多使用棉片堵塞或悬吊止血时，对上述窦腔造成压迫，静脉回流受阻，脑组织高度瘀血而引起急性脑肿胀致脑膨出。本组有2例术中因压迫矢状窦出现急性脑膨出，解除压迫后，脑膨出很快就消失。

　　颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后较差，其中以急性弥漫性脑肿胀引起的急性脑膨出最差。而迟发性血肿引起的，及时开颅清除血肿减压，能挽救大部分患者生命，所以，术中积极寻找原因，及时有效处理，彻勿盲目切除膨出脑组织或强行关颅。今后，如何更进一步提高颅脑损伤术中急性脑膨出的疗效，降低病残率及死亡率，提高患者生存质量，仍需广大神经外科医生不断努力探索。