【摘要】目的探讨细导管引流技术在中等量以上胸腔积液引流中的临床效果、方法和适应证。方法对30例中等量以上胸腔积液的患者，采用细导管引流技术。通过胸穿针将细导管置于胸腔内，持续或间歇性引流胸水，部分患者胸腔内给药。结果30例患者经细导管持续或间歇性引流，胸水在2～7ｄ基本引流完毕。所有引流胸水均做常规生化、酶学和脱落细胞学检查。置管时间2～7d，引流胸水3000～11000ml。3例患者引流过程中发生引流不畅，经肝素或生理盐水冲管后，完成引流。1例引流过程中发生脱管，重新插管后，完成引流。无复张性肺水肿、液气胸等并发症。结论采用细导管引流技术行胸腔积液引流，既减少反复胸穿给病人带来的痛苦；又可迅速引流胸水，减少胸膜黏连；并可获取大量标本，进行各项检查；同时可经胸引管向胸腔内注射药物。操作安全、简便、费用低，是目前治疗中等量以上胸腔积液的有效方法。

　　【关键词】胸腔积液；细导管；引流

　　2006年1月～2007年7月我院呼吸内科采用改良式一次性使用细导管抽液器进行胸腔积液引流治疗30例患者，同时行胸腔内给药治疗，疗效满意，现总结报告如下。

　　1.资料与方法

　　1.1　资料本组30例，男性18例，女性12例，年龄34～83岁。平均65岁。30例均为住院患者，其中肿瘤性胸腔积液22例，结核性积液8例，均为中等量以上胸腔积液；左侧胸腔积液16例，右侧胸腔积液13例，双侧胸腔积液1例。置管引流时间2～7d。

　　1.2　方法

　　1.2.1　材料与准备一次性使用细导管（导管外径1.5mm）抽液器由沈阳汇德医疗器械制造有限公司提供，一次性使用负压引流器由扬州市华光医疗器械有限公司提供。

　　1.2.2　置管与引流方法根据B超定位标记选择穿刺点。（1）穿刺部位常规消毒、铺孔巾，用2%的利多卡因局麻。（2）选20#胸穿针（A）用闭合夹（A3）将软管关闭，刺入胸膜腔内，连接5ml注射器，打开闭合夹（Ａ3）后回抽5ml注射器确保有良好的胸腔积液流出，用闭合夹（A3）将软管关闭。（3）拔掉5ml注射器同时把引导器（B）及留置导管（C）插入胸穿针连接座（A2），打开（A3）后，通过引导器、胸穿针把导管（C）慢慢送入胸膜内，用导管上的刻度掌握进入体内的长度。务必使引流管置于胸腔最低位置，以利于最大限度的引流积液。一般置入胸腔长度10～15cm.（4）留置导管达到预定深度后，拔出胸穿针和引导器。（5）使用导管接头（D）将留置（C）与T型延长管（E）连接，方法如下，留置导管带堵丝段（C2）穿进导管接头（D）内的胶塞孔（D1），并将导管穿进（D1）内长度约1.5cm，拔出留置导管堵丝（C2），将T型延长管（E1）与导管接头（D3）相连，同时必须拧紧导管接头的螺丝盖（D2），注：螺丝盖不能太紧，过紧会影响导管的内径。（6）用敷贴把导管固定于皮肤。（7）将T型延长管的（E4）用（E3）关闭，旋下盖头（E6），将连接座（E5）与抽液器或单向器及储液袋相连，打开闭合夹（E3）即可抽排液。（8）T型延长管的注药口（E2）是同类肝素帽，给药时，需将闭合夹（E3）处于关闭位置。（9）从单向器与储液袋之间剪开引流管，将剪断的含有调节器和茂菲氏滴管的一次性输液管接在其间。（10）将储液袋换成一次性使用负压引流器，调整好引流滴数。

　　2.结果

　　所有患者在置管2～7d后，胸水基本引流完毕。3例患者引流过程中发生引流不畅，经肝素或生理盐水冲管后，完成引流。1例引流过程中发生脱管，重新插管后，完成引流。无复张性肺水肿、液气胸等并发症。

　　3.讨论

　　3.1　一般治疗导管放置后应嘱患者卧床休息。进食高蛋白、高维生素高热量易消化的食物。对进食差者应静脉给脂肪乳、氨基酸、白蛋白等高营养药物。以增强营养。严密观察病情变化，定时测体温，脉搏、呼吸、血压。对引流过程中出现干咳、胸闷、气急或注药后出现恶心、呕吐、胸痛、发热等不适，应及时予以处理。

　　3.2　心理治疗肺癌或肺结核合并大量胸腔大量积液患者，气喘胸闷明显，吸氧难以缓解，而且病程较长、病情重，患者常有悲观、焦虑心理。胸腔穿刺操作简单，一直是胸腔积液诊断与治疗最基本的方法。但由于胸腔积液量多，肿瘤患者抽液后又迅速增长，常需反复多次穿刺抽液。多次穿刺会增加胸膜反应、复张性肺水肿、气胸、感染、肺损伤等并发症发生的机会。常需胸腔闭式引流，引流管较粗，患者损伤较大，伤口处疼痛及连接的引流瓶限制了患者的活动。细导管胸腔积液引流损伤小，引流瓶换成负压吸引器，患者活动可以不受限制，易被患者接受。留置的导管在一段时间内，为持续胸腔积液的引流和注射药物提供了一条便捷的途径。当积液较少又不易抽出时，可以改变患者体位，找出最佳引流的位置，使积液尽量引流干净。这对胸腔内注药治疗，提高治疗效果提供良好的条件。

　　3.3　导管的治疗一次性使用细导管抽液器胸腔穿刺引流治疗肺癌或肺结核合并大量胸腔积液，操作简单、方便，患者痛苦小，不影响休息，而且避免了反复胸腔穿刺抽液给患者带来的创伤和恐惧。引流导管纤细、柔软，组织相容性好，可保留较长时间。导管采用敷贴固定于皮肤，因此固定不牢，不小心用力牵拉时，易使导管向外滑脱。除在穿刺点用敷贴固定细导管外，留在外面的导管可再盘几个圈或连同导管接头，用胶布固定于皮肤，以减少导管滑脱的机会。对少数不配合病人，可在置管时，在皮下缝线多重环绕细引流管打结固定，外加敷贴固定［1］。在不影响引流的情况下，引流细导管一般放在腋中线位置，尽量不取腋后线和肩胛下线，以免影响患者睡眠。一次性使用细导管置入胸腔，应有足够的长度，一般10～15cm。大量胸腔积液、胸腔内压力较高，胸腔积液顺引流管可以自然流出。对少部分引流不佳或引流后期流速过缓者，在确定引流管置于胸腔积液内后，可接上负压引流器。该引流器是通过袋内弹簧起负压作用，使用时应排尽袋内空气，使袋内形成负压状态。引流尽可能放在白天进行，以保证患者夜间有足够的休息时间，同时也可以防止因观察不当，发生引流并发症。关闭调节器，停止引流后，用0.2%肝素稀释液2～3ml，药口（E2）消毒后注入引流导管，药物留置在引流管内。次日，打开调节器继续引流。一次性使用细导管管径较小，注意保持引流通畅。肺癌、结核性胸膜炎，胸腔渗出液中含较高的纤维蛋白，易引起导管阻塞；另外体位不当、导管扭曲、脱落等，均可导致导管引流不畅。如无液体引流出，应先检查导管是否扭曲、脱落等，然后用生理盐水5～10ml从导管注入，并调整体位至适当位置。对引流液静置后发生凝固的患者，可以间隔4～6h向引流管内注入0.2％肝素稀释液2～3ml或向胸腔注射10～20万U尿激酶。用调节器控制引流速度和引流量，引流量的多少，根据病人的反应情况而定。引流速度以30～40滴/min为易。注意引流液的性质。

　　3.4　胸腔内注射药物经胸部B超或胸部X线检查证实胸腔积液基本引流完毕后，经引流导管向胸腔内注入胞壁佳、化疗药物或抗结核药物。先关闭调节器，从引流导管注药口（E2）消毒后向胸腔内注入2%的利多卡因20ml，嘱患者变换体位，使麻醉药物与壁层胸膜充分接触，以免向胸腔内注射治疗药物时引起疼痛。30ｍｉｎ后向胸腔内注入治疗药物。同样嘱患者变换体位，以使治疗药物与脏、壁层胸膜充分接触，增加疗效。注药后注意观察有无不良反应，如患者出现呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸等不良反应时，应立即放开引流并给予对症处理。如无不良反应闭管24h后开放引流管。因引流后胸腔内胸水较少，药物浓度较高，治疗效果较穿刺抽液明显好。

　　3.5　预防感染由于置管引流时间较长，以及经管注入化疗药物，间歇引流过程等环节，不可忽视潜在感染的危险性。隔日用碘酒、酒精消毒穿刺点，如穿刺点出现红肿，可将碘伏棉球压在穿刺点上，及时更换敷料及敷贴，注意无菌操作。

　　3.6　并发症赵云娟［2］报道86例大量胸腔积液患者予以细导管胸腔引流，22例发生肺水肿。我们在引流管中间接接上剪断的含有调节器和茂菲氏滴管的一次性输液管，可以直观控制引流速度和引流量，引流速度控制在30～40滴/min，而且夜间停止引流，无1例发生复张性肺水肿。但在引流过程中，我们仍应严密观察，如患者出现干咳、胸闷或气急时，应及时复查胸片或肺CT，了解有无复张性肺水肿存在。Mahajan等［3］报道肺水肿发生与肺压缩时间有关，认为肺压缩时间大于3d是发生肺水肿的重要因素。我们认为细导管胸腔积液引流的速度、量和时间，应根据患者的病情、体质和耐受程度而定。但控制引流速度无疑是防止复张性肺水肿的最佳方法。王丽等［4］报道首次引流量不超过1000ml，以后引流速度控制在500ml/h以内，可以避免复张性肺水肿的发生。赵云娟等［2］报道86例中14例发生不同程度液气胸。由于我们采用一次性使用细导管抽液器，换引流管时末端封闭，引流通路中有单向器。无发生液气胸病例。由于一次性使用细导管抽液器引流管上端接有单向器，所以不会发生逆流，患者可下床随意活动。但原包装置管引流后不能及时观察和控制引流速度。我们在单向器与储液袋之间剪开引流管，将剪断的含有调节器和茂菲氏滴管的一次性输液管接在其间，便于观察和控制引流速度，将储液袋换成负压引流器，使引流效果更好，装置更加完善。

　　【参考文献】

　　［1］彭慕莲。中心静脉穿刺管在小儿胸腔积液引流中的应用及治疗［J］。中国实用治疗杂志，2004，6（20）：3738。

　　［2］赵云娟，林丽，李勇诚，等。胸腔积液引流后并发症相关因素分析［J］。肿瘤研究与临床，2003，5（15）：341342。

　　［3］MahajanVK，SimonM，HuberGL.Re-expansion pulmonary edema［J］。Chest，1979，75（2）：192194。

　　［4］王丽，宋波，刘文衡，等。深静脉置管技术在肺癌胸腔积液引流中的应用［J］。实用肿瘤学杂志，2001，3（15）：221222。