概述

　　恶性组织细胞病（malignant histiocytosis，MH，简称恶组）是组织细胞及其前身细胞异常增生并呈系统性进行性浸润的恶性疾病。临床表现以发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少和进行性衰竭为特征，病程短，病情凶险。

　　病理改变

　　恶性组织细胞浸润是本病病理学的基本特点，脾及淋巴结等造血组织为常见，但全身大多数器官组织也可累及，如皮肤、浆膜、肺、心、肾、胰腺、胃肠、内分泌、乳房、睾丸及神经系统等。这些器官及组织不一定每个都被累及，而受累的器官或组织，病变分布亦极不均一。主要病理改变为异常组织细胞呈斑片状浸润，也可形成粟粒、结节状或肉芽肿样改变。恶性细胞可以是分散的或成集结，但极少形成瘤样的肿块。被累及的组织中有许多畸形的、形态多样的异常组织细胞，间有多核巨细胞和吞噬性组织细胞，吞噬大量多种血细胞。

　　临床表现

　　恶组多见于青壮年，以20～40岁者居多，男女发病为2－3：1.本病按病程可分为急性和慢性型。国内以急性型为多见。起病急骤，病势凶险。

　　一、发热发热是最为突出的表现。90％以上病人以发热为首发症状。体温可高达40°C以上。热型以不规则热为多，也有间歇热、弛张热和稽留热。少数病例用抗生素能暂时使体温下降，但更多病例发热与疾病本身有关，对抗生素治疗无反应。皮质激素虽有降温作用，但不持久，只有化疗有效时体温才能恢复正常。

　　二、血液系统受累贫血、感染和出血症状可同时存在。脾与淋巴结因组织细胞浸润而肿大。脾大可达左肋缘下 3~5cm ，质地中至硬，可有触痛，时有隐痛。淋巴结黄豆至蚕豆大，颈及腋下常见，少数表现为腹部肿块。

　　三、其他系统浸润的症状肝大常见，可达右肋下 3~5cm ，质软至中，可有压痛。病程后期出现黄疸，主要与肝损害有关，少数是肝门淋巴结压迫胆总管所致。胃肠道受浸润时可引起腹痛、腹泻、消化道出血、肠梗阻或肠穿孔。有的患者可出现腹水。

　　肺部浸润时出现咳嗽、咯血， X 线胸片示片状模糊阴影。半数患者尸解发现有胸腔积液和心包积液，而临床未发现。鼻咽部肉芽肿可致呼吸困难。

　　恶组细胞浸润的特异性皮肤损害表现为浸润性斑块、结节、丘彦或溃疡，偶有剥脱性红皮病或大瘤等。皮损多见于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在两种皮损。如脑部受累，则可出现脑神经症状、偏瘫、尿崩症及眼球突出。心脏累及时，心电图耐心肌损害或心律失常表现。有的患者可有局部软组织肿块或骨髓损害。

　　实验室及其他检查

　　一、血象全血细胞减少为本病的主要表现。早期即有贫血，呈进行性。严重者血红蛋白可降至20～30g/L.白细胞早期可正常或增高。晚期常显著减少，有时可出现少数中、晚幼粒细胞。血小板计数大多减少，晚期更甚。部分病人血涂片可找到恶组细胞。用浓缩血液涂片法可提高阳性率，对诊断有一定帮助。

　　二、骨髓象骨髓增生高低不一，晚期多数增生减低，三系细胞均减少。骨髓中出现异常组织细胞是诊断本病的重要依据，异常组织细胞形态特点可归纳为下列5种：①异常组织细胞（恶性组织细胞）：胞体较大，为规则的园形。胞浆较丰富，呈深兰或浅兰色，可有细小颗粒和多少不等的空泡。核形状不一，有时呈分枝状，偶有双核。核染色质细致或呈网状，核仁显隐不一，有时较大。这种细胞在涂片的末端或边缘处最为多见。②多核巨组织细胞：胞体大直径可达50微米以上，外形不规则。胞浆浅兰，无颗粒或有少数细小颗粒，通常有3－6个胞核，核仁或隐或显。③淋巴样组织细胞：胞体大小及外形似淋巴细胞，可呈园形，椭圆形，不规则或狭长弯曲尾状。胞浆浅兰或灰兰色，可含细小颗粒，核常偏于一侧或一端，核染色质较细致，偶可见核仁。④单核样组织细胞。形态颇似单核细胞，但核染色质较深而粗，颗粒较明显。⑤吞噬性组织细胞：胞体常很大，单核或双核，偏位，核染色质疏松，可有核仁。胞浆中含有被吞噬的红细胞、血小板、中性粒细胞或血细胞碎片等。以上5种细胞，目前认为以异常组织细胞和多核巨组织细胞诊断意义较大。但后者在标本中出现机率较低。单核样和淋巴样组织细胞在其他疾病中也可出现，在诊断上缺乏特异性意义。

　　三、细胞化学与免疫细胞化学恶性组织细胞过氧化酶及碱性磷酸酶均属阴性；酸性磷酸酶阳性，可被酒石酸所抑制；苏丹黑及糖原反应阴性或弱阳性；α萘醋酸脂酶阳性；ASD氯醋酸脂酶阴性；萘酚－AS－醋酸脂酶阳性而不被氟化钠抑制。中性粒细胞碱性磷酸酶阴性或积分低，对恶组的鉴别诊断有一定价值。S－100蛋白在恶组细胞中为阳性，而反应性细胞为阴性。恶性组织免疫表型检查为CD45+、CD68+、CD30-、Leu-M5+、KP-I0+.四、组织活检肝、脾、淋巴结及其他受累组织病理切片中可见各种异常组织细胞浸润。

　　诊断对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大、进行性全身衰竭者，应考虑本病的可能性；结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。

　　鉴别诊断1、反应性组织细胞增多症反应性组织细胞增生呈良性过程，骨髓中所见的组织细胞多为正常形态，大小较为一致；在原发病如伤寒、粟粒性结核、病毒性肝炎及症疾等治愈后，组织细胞增生将会消退，且中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多正常或升高。抗生素、激素治疗有效。噬血细胞性组织细胞增多症的骨髓中可见到吞噬红细胞、粒细胞或血小板的组织细胞，但噬血活性不是恶性组织细胞的特点。

　　2、恶性淋巴瘤淋巴瘤特别是CD30+的间变性大细胞淋巴瘤（Ki-1 性的 细胞淋巴瘤 ） 与恶组在临床上、组织病理上易发生混淆，此时免疫组化染色 CD68 + 、 CD30 -，且无T细胞、B细胞表型，有助于确定异常细胞的组织细胞来源。

　　治疗

　　一、支持治疗包括降温治疗，采用物理措施降温，必要时适当应用皮质激素；注意预防和治疗继发感染；患者往往有高热、大汗，注意水电介质平衡；纠正贫血，可输新鲜全血或充氧血；预防出血，血小板过低可输注血小板悬液。

　　二、化疗不管应用单药化疗或联合化疗，效果均不满意，难以得到持久的完全缓解。一般可采用治疗恶性淋巴瘤或治疗急性白血病的化疗方案治疗，少数缓解期可达6～12个月。

　　预后

　　本病如不予治疗，进展迅速，100% 死亡。轻型起病缓，进展慢，未经治疗可存活1年以上。对治疗有反应者，获得缓解的病人，生存期可延长。重症病例病程进展快，大部分患者在一年内死亡。本病死亡原因主要由于高热衰竭，出血和感染。