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口腔执业助理医师综合笔试核心考点（21-30）

口腔助理执业医师医学综合笔试重要考点小结（9-20）

2021年口腔助理执业医师综合笔试核心考点（1-8）

31.牙本质龋自病损深部向表面可分为四层：

①透明层（硬化层）层次在病损深部脂肪变性层的表面，由于变性的牙本质小管内有矿物盐沉着，管腔被封闭，其中折光率与周围基质相似，故在透射光显微镜下观察呈透明状。有时，在细菌侵入之前，部分区域牙本质小管内成牙本质细胞突起在细菌酶的作用下，细胞膜等有机成分发生脂肪变性，光镜下呈云雾状，曾称此区域为脂肪变性层。在脂肪变性的基础上，也可发生矿物盐晶体的沉着，形成透明层。

②脱矿层在透明层的表面，是在细菌进入前，酸已扩散至该区引起脱矿，故其中并无细菌，临床上窝洞制备时并不需要去除这些软化的牙本质。由于脱矿，有色素沉着而呈淡黄色。

③细菌侵入层该层在脱矿层表面，细菌侵入小管并繁殖，有的小管被细菌所充满，小管扩张呈串珠状。最先侵入的可能是产酸细菌，随后进入的可能是产酸和蛋白溶解的混合菌，小管壁脱矿，随后有机物基质被蛋白溶解酶分解，小管相互融合形成大小不等的坏死灶。有的坏死灶呈卵圆形与牙本质小管平行，坏死灶内充满坏死的基质残屑和细菌。此外，细菌并可沿牙本质小管侧支扩张，因而形成的坏死灶与牙本质小管呈垂直，也可由于脱矿后基质内的纤维收缩而成为与小管垂直的裂隙。牙本质龋透明层和脱矿层无细菌存在，而细菌侵入层有细菌存在，临床窝洞预备时应彻底清除该层组织。

④坏死崩解层这是牙本质龋损的最表层，也是龋洞底部的表层，此层内牙本质完全破坏崩解，只是一些坏死崩解的残留组织和细菌等。

32.上皮异常增生变化：

①上皮基底细胞极性消失；

②出现一层以上基底样细胞；

③核浆比例增加；

④上皮钉突呈滴状；

⑤上皮层次紊乱；

⑥有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂；

⑦上皮浅表1/2出现有丝分裂；

⑧细胞多形性；

⑨细胞核浓染；

⑩核仁增大；

⑪细胞黏着力下降；

⑫在棘层中单个或成团细胞角化。

并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生，根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。

33.牙髓牙本质复合体对外界刺激的反应还取决于洞底剩余牙本质厚度(ROT)。当ROT≥2mm时，牙髓无不良反应；0.5mm＜ROT≤1mm时，牙髓出现轻度炎症，局部有少许反应性牙本质形成；0.25mm＜ROT≤0.5mm时，牙髓炎症较明显，局部可有较多反应性牙本质形成；ROT≤0.25mm时，牙髓炎症严重，可出现化脓灶并找到细菌，局部的反应性牙本质较少，而出现较多刺激性牙本质。

34.龋病好发牙齿：乳牙列中下颌第二乳磨牙最易患龋，其次为上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙，再次为乳上前牙，乳下前牙患龋最少。恒牙列中，患龋最多的是下颌第一磨牙，以下依次为下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上前牙、下前牙。

35.龋病的临床分类：

（1）根据病变侵入牙齿的深度分类临床上以去除龋腐后洞底所在的组织位置分为浅、中、深龋。

①浅龋：龋损在釉质或根面牙骨质层内。咬合面窝沟的浅龋，洞底位于釉质层，用探针探查可出现夹卡探针，质软；龋发生在邻面时，一般可用探针在探诊时发现，或在拍X线片时发现：龋发生在唇/颊面时，可见到白垩色或黄褐色改变，局部斑点状缺损，质软；发生在牙根面的浅龋，探查时可以感觉表面粗糙，弥散范围大。浅龋时，患者一般无明显自觉症状。釉质龋发展较慢，平滑面釉质表面白垩色、黄褐色或黑色的改变，称为龋斑，用探针探查可略感粗糙，又称为早期龋或早期釉质龋，可通过去除病因和再矿化治疗停止病变发展。

②中龋：龋损的前沿位于牙本质的浅层，又称为牙本质浅龋。临床检查时已有明显的龋洞，X线片上可发现由牙表面至牙本质浅层的透射影。龋洞内有龋腐，患牙开始出现症状，主要表现为在进食冷、热或酸、甜食品时，刺激进入窝洞引起的一过性敏感症状，去除刺激后症状随即消失。

③深龋：病变进展到牙本质深层，明显的龋洞，腐质多，洞底深、接近髓腔，患牙有明显的遇冷热酸甜刺激敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。发生在点隙裂沟处的深龋，多呈潜行性破坏的表现，临床上钻磨开窝沟处的小洞口后，会呈现很大的组织破坏，又称为潜行性龋。发生在平滑面的深龋，有时可在完整釉质下方有墨浸状的变化，钻磨开牙面则发现侵及牙本质的深龋洞，这通常是细菌沿釉质发育中遗留的薄弱结构釉板进入，病变很快或直接到达釉质牙本质界并沿其扩展后继续向牙本质发展，出现内部病变范围很大，但外部表现很轻的龋坏，临床上又称为隐匿性龋。

（2）根据病变发生的解剖部位分类

①点隙窝沟龋：磨牙和前磨牙的咬合面、下磨牙的颊面、上磨牙的腭面、上前牙的腭面尤其是上颌侧切牙的舌侧窝，均为点隙、沟裂分布的部位，是龋最好发的部位，临床上最为多见，年轻恒牙多发，从点隙窝沟处的墨浸状改变到呈现深大龋洞，表现不一。

②平滑面龋：牙冠的平滑面指唇/颊面、舌/腭面和相邻两牙齿间的邻接面（多由近、远中面构成）。邻面是平滑面龋的高发部位，也是仅次于点隙窝沟的龋易感位点。

③根龋：根龋，也称根面龋。多见于中老年人和牙周病患者。龋损部位多围绕牙颈部，可有龋洞，也常见牙根表面广泛的浅表损害。

（3）根据病变的进展速度分类这种分类方法有利于对患者的整体情况综合考虑，有利于及时采取有针对性的治疗和干预措施。

①慢性龋：龋的进程多缓慢、持续，临床表现为洞内软化牙本质相对较少，着色深，质地相对干硬，不易用手用器械去除，用旋转器械钻磨时呈粉末状，去净龋腐后，洞底可见硬化牙本质，黄褐色，坚硬而光滑，又称干性龋。多数成年人发生的龋均属此类。由于病程缓慢，有充足的时间刺激牙髓牙本质复合体在髓腔一侧形成较多的第三期牙本质，可以起到保护牙髓的作用。

②急性龋：在一些特殊情况下，龋的发展速度会很快，从发现龋到出现牙髓病变的时间可以短至数周。急性龋洞内软化牙本质较多，病变组织着色浅，病变范围较广，质地较湿软，容易以手用器械去除，挖出的龋腐多呈片块状，又称湿性龋。由于进展速度快，龋坏牙本质中位于细菌侵入层下方的脱矿层较厚，缺乏硬化牙本质，在髓腔内侧又较少形成第三期牙本质，牙髓易于受到感染。在治疗去腐时，若将全部软化的牙本质除净，极易穿通髓腔。急性龋多发生在儿童和易感个体，如存在唾液分泌障碍的个体，易出现急性龋的情况。

③静止龋：在龋进展过程中，由于局部环境发生变化，隐蔽部位变为开放状态，致龋因素消失，病变停止进展并再矿化，但已造成的牙体实质性缺损仍保持原状。如邻面早期龋在拔除邻牙后，或磨（牙合）面龋洞因边缘无基釉质崩脱而呈现浅碟状，病变部位在唾液和氟化物的作用下再矿化，质地变坚硬，表面光亮，病变静止。

（4）根据致龋的特殊因素分类　猛性龋：是一类在发病和临床表现上具有特殊性的多发性龋病，表现为在短期内（6～12月）全口牙齿或多个牙齿、多个牙面同时患龋，尤其在一般不易发生龋的下颌前牙，甚至是切端的部位发生龋；病变呈现急性龋的特征，在未成洞患牙的牙面和成洞患牙洞缘周围的牙面呈现大范围的脱矿表现。猛性龋多数发生在有特殊致病因素或全身背景的易感人群，可见于儿童初萌牙列，多与患儿因患全身系统性疾病而导致牙齿的发育和矿化不良有关，如果这类患儿喜频繁摄取甜食，又缺乏口腔卫生措施，就极易罹患猛性龋；也可见于唾液腺功能障碍或被破坏导致唾液分泌量下降的成人，如Sjögren综合征患者、服用抗涎药者、头颈部放疗患者，在口干症状出现后3个月，即可发生猛性龋，又称为口干性龋，因头颈部放疗导致的猛性龋又称为放射性龋。这类患者在龋的治疗和管理上均需要特殊对待。

（5）根据病变的发生与既往牙体治疗的关系分类

①原发龋：在未经过治疗的牙齿上发生的龋均为原发龋，临床上通称的龋齿多指这一类型。

②继发龋：做过牙体治疗或牙体修复的患牙，在充填体或修复体边缘的牙体组织上或与材料接触的洞壁、洞底发生的龋。形成继发龋的原因有以下方面：充填体或修复体边缘与牙体组织不密合，造成口腔细菌的渗漏和定植；充填体或修复体边缘或洞缘牙体组织破损，形成菌斑滞留区；备洞或牙体预备时未去净龋腐，病变继续发展。临床可见患牙修复体边缘的牙体组织着色变软，拍X线片显示修复体周围的牙体组织病变区域密度降低。

③再发龋：以往曾对患牙的原发龋病灶进行了完善修复，在该牙的其他部位又新发生了龋。

36.深龋与可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎的鉴别

（1）疼痛症状：三者均可诉有对冷、热刺激敏感，但深龋和可复性牙髓炎患牙无自发痛病史；慢性闭锁性牙髓炎可有自发痛史。

（2）牙髓活力温度测验：冷测时，深龋患牙的反应与对照牙是相同的，只有当冰水入洞后才引起疼痛；可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感。当深龋与可复性牙髓炎难以区别时，可先按可复性牙髓炎的治疗进行处理；慢性闭锁性牙髓炎患牙由温度刺激引起的疼痛反应程度重，持续时间较长久。

（3）叩诊：深龋和可复性牙髓炎患牙无叩痛；而慢性闭锁性牙髓炎患牙多出现轻度叩痛。

在临床上，若深龋、可复性牙髓炎和无典型自发痛症状的慢性闭锁性牙髓炎一时难以区分，可先采用诊断性治疗的方法，即用氧化锌丁香油糊剂进行安抚治疗或用氢氧化钙间接盖髓治疗，在观察期内视其是否出现自发痛症状再明确诊断。

37.G．V．Black分类法：

Ⅰ类洞：为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的窝洞，称为Ⅰ类洞。包括磨牙（牙合）面窝沟洞、磨牙颊（舌）面的颊（舌）沟洞、前磨牙的（牙合）面窝沟洞、上前牙的腭面窝沟洞。以磨（牙合）面洞最具典型性。

Ⅱ类洞：为发生于后牙邻面的龋损所制备的窝洞，称为Ⅱ类洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻（牙合）面洞和邻颊（舌）面洞，以磨牙邻（牙合）面洞为典型代表。

Ⅲ类洞：为发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的窝洞，称为Ⅲ类洞。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞。以切牙的邻腭面洞为典型代表。

Ⅳ类洞：为发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞。包括切牙和尖牙的邻唇、邻腭（舌）面洞。目前，Ⅳ类洞含义已延伸，包括因牙外伤引起切角缺损的洞。

V类洞：为发生于所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面近龈1/3牙面的龋损所制备的窝洞。

38.龋病的病因学说：

①化学细菌学说是由Miller于1890年在酸脱矿理论的基础上提出的。首次明确提出龋病的发生与口腔致龋细菌、致龋食物糖及酸溶解的关系，为龋病病因的现代理论奠定了基础。不足之处在于没有阐明牙面细菌存在的形式，没有明确龋病与其他部位的细菌感染性疾病可能完全不同。

②蛋白溶解学说是由Gottlieb和Frisbie等（1947）提出。由于缺乏病理学、生物化学的实验依据，至今尚未发现牙釉质龋是由蛋白质溶解开始的证据。

③蛋白溶解-螯合学说是由Schatz和Manin等（1955）提出。虽然包括龋病过程的两个反应机制，但目前还缺乏实验证据支持。

④龋病病因的四联因素理论是20世纪60年代Keyes在化学细菌学说的基础上提出的，明确龋病的“三联因素”理论（细菌、食物和宿主三方面的因素共同作用），大大提高了人们对龋病的认识。20世纪70年代又将“三联因素”理论发展成“四联因素”（添加时间因素）。

⑤广义龋病生态学假说认为龋病的发生、发展被划分为动态稳定、产酸和耐酸三个阶段，由菌斑生物膜的动态影响最终导致龋病发生。

39.深龋治疗：患牙温度刺激痛，不严重，刺激去除，立即消失。洞底软龋彻底去净，可以直接用复合树脂粘接修复，或者双垫后银汞合金充填。患者主观症状较明显，但洞底软龋去净后极近髓，可先用氧化锌丁香油安抚或间接盖髓，待1～2周症状消除后，再行复合树脂粘接修复或垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否需做牙髓治疗。患者主观症状不明显，但洞底软龋不能去除净。急性龋患者，可以用间接盖髓，3个月后，经检查一切正常，可用永久充填。若慢性龋，应继续去除软龋，若去净后穿髓，则需牙髓治疗，如果未穿髓，也可做间接盖髓术。3个月后再经检查，做永久充填。

40.深龋垫底：

单层垫底：中等深度的窝洞，洞底距牙髓的牙本质厚度＞1mm，一般只做单层垫底。常用的垫底材料有磷酸锌粘固粉和聚羧酸锌粘固粉。若为银汞合金充填，则垫底厚度随洞深而异，以保证银汞合金有不少于1.5～2mm厚度为宜。复面洞的轴壁基底厚度在0.5mm左右，以免影响修复体的厚度。

双层垫底：氧化锌丁香油粘固粉是理想的第一层垫底材料，其上用磷酸锌粘固粉做第二层垫底。基底不应厚于1mm。基底制成后3～5分钟可凝固，凝固后再垫一层磷酸锌粘固粉，若在轴壁上垫底，以氧化锌丁香油粘固粉仅做一层垫底即可。

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