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【叶冬】临床执业医师精品课-预防医学科目重点/考点精讲

医学教育网2019-01-03

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社区公共卫生传染病的预防与控制是临床执业医师预防医学科目的重点内容，今天我们一切看看网校专业师资叶冬老师是如何讲解这个知识点的：

临床执业医师精品课

【社区公共卫生传染病的预防与控制】

一、传染病预防控制的策略与措施

1.传染病预防控制策略

（1）预防为主：传染病的预防就是在疫情尚未出现，针对可能暴露于病原体并发生传染病的易感人群或传播途径采取措施。包括：

①加强人群免疫；

②改善卫生条件；

③加强健康教育。

（2）加强传染病监测。

（3）建立传染病预警制度。

（4）加强传染病预防控制管理。包括：

①制定严格的标准和管理规范；

②加强血液及血液制品、生物制品、病原生物有关的生物标本等的管理；

③加强对从事传染病相关工作人员的培训。

（5）传染病的全球化控制。

2.传染病预防控制措施传染病的预防措施包括传染病报告和针对传染源、传播途径和易感人群的多种预防措施。

传染病报告	任何人发现传染病患者或者疑似传染病患者时，都应及时向医疗保健机构或疾控中心报告
针对传染源措施	患者	应做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗
	病原携带者	应做好登记、管理和随访至其病原体检查2～3次阴性后
	接触者	接触者应接受检疫，包括留验；医学观察；应急接种和药物预防
	动物传染源	危害大但经济价值不大的	彻底消灭
		危害大的病畜或野生动物	捕杀、焚烧或深埋
		危害不大且有经济价值的	予以隔离治疗
针对传播途径的措施	必须采取有效的措施，去除和杀灭病原体
针对易感者的措施	免疫预防；药物预防；个人防护

二、计划免疫

【慢性非传染性疾病的预防与管理】

概述	计划免疫	根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的
	预防接种	将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生
	免疫制剂	用于预防接种的生物制品
预防接种的种类	人工自动免疫	使宿主对相应传染病产生特异免疫抵抗力的方法，称为人工自动免疫或人工主动免疫（打疫苗主动产生抗体的过程）
	人工被动免疫	含有抗体的血清或其制剂直接注入机体，使机体立即获得抵抗某种传染病的能力的方法（打免疫球蛋白马上让人产生抗体）
	被动自动免疫	在实施被动免疫的同时，进行疫苗接种，使机体迅速获得自身特异性抗体，产生持久的免疫力（即打免疫球蛋白又打疫苗）

免疫规划的内容	70年代中期	“四苗防六病”，对七岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸、百白破三联和麻疹疫苗的免疫
	1992年	新增乙型肝炎疫苗，变成“五苗防七病”
	2016年5月1日	停用三价脊灰减毒活疫苗（tOPV），用二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）替代tOPV，并将脊灰灭活疫苗（IPV）纳入国家免疫规划
免疫程序	指儿童应该接种疫苗的先后次序、起始月（年）龄、剂量、间隔时间和要求，以达到合理使用疫苗的目的
疫苗的效果评价	测定接种后人群抗体阳转率、抗体平均滴度和抗体持续时间来评价，还可用随机对照双盲的现场试验结果来计算疫苗保护率和效果指数
考核	建卡率；接种率；四苗覆盖率；冷链设备完好率

一、主要慢性非传染性疾病（慢病）流行现状与防治策略

慢性非传染性疾病概念	是一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称（如冠心病、脑卒中、肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等）
慢性非传染性疾病特点	高发病率、高死亡率；主要危险因素的暴露水平不断提高；慢性病的疾病谱发生变化；疾病负担不堪重负

慢性病防治防治的原则

1.在社区及家庭水平上降低最常见慢病的4种共同的危险因素（吸烟、饮酒、不健康饮食、静态行为方式），进行生命全程预防；
2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施；
3.全人群策略和高危人群策略并重；
4.改变传统的保健系统服务内容、方式向包括鼓励患者共同参与，促进和支持患者自我管理，加强患者定期随访，加强与社区、家庭合作等内容的创新性慢性病保健模式发展；PS：社区和家庭为基础
5.加强社区慢性非传染性疾病防治的行动；
6.改变行为危险因素预防慢性病时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目

慢性病防治的基本原则不包括

A.高危人群为主

B.三级预防并重

C.生命全程预防

D.以社区和家庭为基础

E.以健康教育和健康促进为主要手段

『正确答案』A

慢性非传染性疾病防治的策略	全人群策略	政府制定相应的卫生政策用多种手段控制主要危险因素，预防和减少疾病的发生与流行，属一级预防的范畴
慢性非传染性疾病防治的策略	高危人群策略	对高危人群进行的三级预防，危险因素干预

二、慢性非传染性疾病的管理

1.疾病管理

概念	一种通过整合性医疗资源的介入与沟通来提高患者自我管理效果的管理系统
工作模式	针对疾病发生发展的各个阶段采取不同的措施，提供不同的服务，对疾病采取“全程的管理”
优点	从根本上控制医疗保健的成本，节约有限的卫生资源

2.慢性非传染性疾病（慢性病）管理的原则

慢性病管理概述	指导思想	生物-心理-社会医学模式
	参与人员	慢性病专业医生及护理人员
	针对人群	健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的管理
	目的	达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的
慢病管理的支持体系	卫生行政部门对社区卫生服务机构的公共投入和规模；建立社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊制度；建立资源整合的完善的卫生信息系统平台
慢性病管理的要素	建立有效的团队协作；完善初级卫生保健团队；建立各部门的协作；建立信息系统平台；医生培训；患者健康教育和患者的自我管理

3.慢性病自我管理（潜在的考试热点）

慢性病自我管理	指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动
慢性病自我管理的内容	三大管理任务	所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）；角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）；情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）
慢性病自我管理的内容	5种基本自我管理技能	A.解决问题的技能； B.决策技能； C.寻找和利用社区资源的能力 D.建立良好医患关系的技能 E.目标设定与采取行动的技能

慢性病自我管理的三大任务是

A.医疗和行为管理、情绪管理、时间管理

B.情绪管理、角色管理、时间管理

C.医疗和行为管理、情绪管理、角色管理

D.费用管理、情绪管理、时间管理

E.医疗和行为管理、情绪管理、费用管理

『正确答案』C

成功实施慢性病自我管理的要素	患者自我管理	有效的自我管理能帮助患者及其家人坚持治疗方案以尽可能稳定症状、降低并发症及因慢性病所致的失能。不仅提高服务效率，也能提高效果
	社区对患者自我管理的支持	开展慢性病自我管理健康教育项目，培训患者的自我管理能力
	医生的支持	日常自我管理活动的支持、指导（评估、帮助患者解决问题、确定管理目标及记管理日记等；有效的临床管理；准确的诊疗计划；紧密的随访
	支持医生对慢病患者自我管理支持的系统改变	A.为创新性服务（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激励机制； B.调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服务及对自我管理支持； C.促进卫生机构提供符合科学证据及患者选择的服务； D.建立信息系统，利用患者及人群数据来帮助提高服务质量及效率

【环境卫生】

一、环境卫生的概念

环境	概念	以人类为中心的外部世界的总和，它包括自然环境，还包括人类生活居住的社会环境
	分类	自然环境	原生环境	指天然形成的，未被人为活动影响的自然环境条件
			次生环境	人类生产、生活以及社会交往等活动使天然形成的环境条件发生了改变的自然环境，如生活环境与生产环境
			地方病	生物地球化学性疾病（地方病）如氟中毒，因为地球元素分布不均引起
		社会环境	人类在生产、生活和社会交往等活动过程中建立起来的上层建筑体系，它由各种非物质因素组成。包括生产关系、阶级关系与社会人际关系等
环境卫生	概念	以人类及其周围的环境为对象，阐明环境因素对人群健康影响的发生与发展规律，并通过识别、评价、利用或控制与人群健康有关的各种环境因素，达到保护和促进人群健康的目的

二、环境污染及其来源

环境污染	概念	人为的或自然的原因，各种污染物进入环境，使环境的组成与性质发生改变，扰乱了生态平衡，对人类健康造成了直接的或间接的或潜在的有害影响
	衍生概念	A.严重的环境污染危害称为公害 B.环境严重污染引起的地区性疾病称公害病
	污染源	概念	向环境排放有害物质或对环境产生有害影响的场所或设备与装置
		类别	生产性污染源；生活性污染源；交通运输性污染源；其他污染源等
	污染物	概念	进入环境并引起环境污染的有害物质
		分类	化学性污染物；物理性污染物；生物性污染物
		一次污染物	指从污染源直接进入环境，其理化性质未发生改变的污染物
		二次污染物	是指排入到环境中的一次污染物在环境物理、化学、生物因素作用下本身发生变化，或在环境中与其他化学物质发生化学反应，形成理化性质与一次污染物不同的新污染物

环境有害物质的来源	空气污染	概念	人为或自然原因，使一种或多种污染物混入大气中，并达到一定浓度，超过大气的自净能力，对动植物产生不良影响的空气状况
		来源	生活环境产生的有害物质；职业环境产生的有害物质；交通运输产生的有害物质
		光化学烟雾	大气中存在的碳氢化物和氮氧化物等在强烈日光紫外线作用下，经过一系列光化学反应而生成的浅蓝色烟雾（属于二次污染物）

环境有害物质的来源	水污染	概念	由于人为或自然原因，使一种或多种污染物进入水体，并达到一定浓度，对动植物产生不良影响的水体状况
	水污染	来源	工业废水、农业污水和生活污水，也可源于自然因素
	土壤污染	概念	指在人类生产和生活活动中排出的有害物质进入土壤中，直接或间接危害人畜健康的现象
		来源	工业污染；生活污染；农业污染
		污染方式	气型污染；水型污染；固体废弃物型污染

炎热夏季的某一天，气压很低，强烈阳光照射着交通繁忙的城市，一些居民突然出现了不同程度的眼睛红肿、流泪、咽痛、喘息、咳嗽、呼吸困难、头痛、胸闷等症状，导致出现这些症状可能的原因

A.CO急性中毒

B.煤烟型烟雾

C.光化学烟雾

D.附近火山喷发烟雾

E.某种传染病流行

『正确答案』C

三、环境有害因素对健康的危害

1.环境有害物质对健康影响的因素污染物对健康损害的性质与程度主要取决于污染物、机体和环境三方面因素的联合效应。

（1）污染物因素：

①污染物的理化性质；

②污染物的作用剂量（暴露浓度或强度）；

③污染物的作用时间。

1）剂量-效应关系：对个体而言，指化学物质的摄入量与摄入该化学物质的生物机体呈现某种生物学效应程度之间的关系。

2）剂量-反应关系：是对群体而言，指一定剂量的化学物质与在接触其有害作用的群体中呈现某一生物学效应并达到一定程度的个体在群体中所占比例的关系。当不能获得剂量时，常用暴露水平-反应关系来代表剂量-反应关系。

附表：剂量-效应关系与剂量-反应关系

剂量-效应关系	剂量-反应关系
针对对象	个体	群体
研究重点	摄入量与生物学效应之间的关系	一定剂量的化学物质对群体所产生的效应，并统计受到影响的群体占总群体的比例——看率
举例	一个人吃药，药吃的越多，中毒反应越重	一群人吃药，分别以10mg，20mg，30mg药品吃下去，计算产生效应的人群占总人群的比值分别为10%，20%，30%

在环境卫生评价中，剂量-反应关系是指

A.不同的暴露引起不同的疾病规律

B.暴露人群分布变化的规律

C.人群发病率随暴露因素剂量的增加而呈规律性变化

D.随暴露量增加引起个体效应严重程度不同的规律

E.人群健康效应所发生的规律性变化

『正确答案』C

（2）机体因素：影响污染物健康危害的机体因素（又称机体易感性）主要有：

①健康状况；

②生理状况；

③遗传因素；

④营养条件等。

（3）多种环境有害因素的联合效应：多种环境有害物质（主要是化学物）的联合作用一般有：

①相加作用；

②协同作用；

③增强作用；

④拮抗作用；

⑤单独作用。

2.环境有害因素对健康的危害

危害类型		所致疾病	备注
直接危害	急性中毒	烟雾事件	分为煤烟型烟雾事件和光化学烟雾事件
	慢性炎症	结膜炎、咽喉炎、COPD	长期吸入大气污染物引起
	变态反应	变态反应性疾病如哮喘	甲醛、SO₂，某些洗涤剂具有致敏作用
	非特异性疾病	易患感冒等呼吸系统疾病	严重污染地区居民唾液溶菌酶、SIgA含量降低
	致癌作用	肺癌，胸膜间皮瘤等	苯并芘、石棉、镍、铬等的致癌作用
间接危害	温室效应	传染病、寄生虫病、食物中毒	温室气体包括CO₂、甲烷、O₃、氯氟烃
	形成酸雨	呼吸道慢性炎症	大气中SO₂、NO_X等污染物溶于水汽中
	破坏臭氧层	皮肤癌	紫外线照射使皮肤老化、免疫功能抑制
室内空气污染	CO	组织缺氧、动脉硬化、心绞痛、心梗等	CO与Hb结合成HbCO，失去携带氧的能力
	甲醛	头晕、恶心、流泪、畏光、喷嚏、咳嗽、哮喘、致癌等	甲醛对上呼吸道的刺激作用，及致敏作用
	香烟烟雾	肺癌、COPD等	有害物质为尼古丁、焦油、多环芳香烃