【实战模拟1】

男性，25岁。发热、全身酸痛伴咳嗽1周，加重伴乏力、皮肤黏膜出血3天。

患者1周前无明显诱因开始发热，伴全身酸痛、轻度咳嗽，无痰，最高体温38.2℃，无寒战，曾在当地化验血常规异常（具体不详），予“感冒药”等治疗无效。3天来上述症状加重伴乏力，有两次鼻出血和刷牙时牙龈出血。发病以来进食减少，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无结核和肝炎病史，无药物过敏史，无遗传病家族史。

查体：T 38.7℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，轻度贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，两侧颈部和右腹股沟区均可触及数个肿大淋巴结，最大为2.5cm×2.0cm，均活动好，无压痛，巩膜无黄染，口唇稍苍白，甲状腺不大。胸骨压痛（+），双肺叩诊清音，左下肺可闻及少许湿性啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1cm，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 80g/L，RBC 2.7×1012/L，WBC 1.5×109/L，分类见原始细胞0.28，POX（或MPO）染色（-），PLT 20×109/L，网织红细胞0.001。尿常规（-）。

一、初步诊断 （4分）

1.急性淋巴细胞白血病（仅答“急性白血病”得2分）。（3分）

2.左下肺炎（仅答“肺炎”或“肺感染”得0.5分）。（1分）

二、诊断依据（5分）

1.急性淋巴细胞白血病

（1）青年男性，急性病程，有感染（发热，咳嗽）、出血（鼻出血和牙龈出血）、贫血（乏力）症状。（1分）

（2）贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，多处浅表淋巴结肿大，无压痛，口唇苍白，胸骨压痛（+），肝脾大。（1分）

（3）血常规示全血细胞减少，网织红细胞明显减低。（0.5分）

（4）血白细胞分类见较多原始细胞，POX（或MPO）染色（-）。（1.5分）

2.左下肺炎

（1）急性起病，发热、咳嗽。（0.5分）

（2）T 38.7℃，左下肺可闻及湿性啰音。（0.5分）

三、鉴别诊断 （3分）

1.急性白血病类型鉴别。（1分）

2.再生障碍性贫血。（1分）

3.骨髓增生异常综合征。（1分）

四、进一步检查（5分）

1.骨髓细胞学检查和组织化学染色检查（仅答“骨穿”得0.5分）。（1.5分）

2.骨髓细胞免疫学（流式细胞术）检查。（1分）

3.染色体核分子生物学检查。（0.5分）

4.胸部X线片。（1分）

5.腹部B超。（0.5分）

6.血生化、凝血功能。（0.5分）

五、治疗原则 （5分）

1.成分输血，防治高尿酸、加强营养。（1分）

2.消毒隔离，抗菌药物控制感染。（1分）

3.首选DVLP方案化疗。（1.5分）

4.中枢神经系统白血病防治。（0.5分）

5.符合条件者可考虑异基因造血干细胞移植。（1分）