男性,46岁,腹胀半年,加重伴双下肢水肿1个月
患者半年前开始出现腹胀,劳累后明显,偶有心悸、胸闷,乏力,未诊治。近1个月上述症状加重,并出现双下肢水肿,于门诊就诊,发病以来食欲减退,大便不成形,尿色黄,近3天尿量为500ml/日,体重无明显变化。既往2年前体检时发现“脂肪肝”,未治疗。否认传染性疾病史,无外伤手术史,大量饮酒25年,不吸烟,否认遗传病家族史。
查体:T 35.8℃,P 80次/分,R 22次/分,BP 130/70mmHg,神志清楚,慢性病容,面部可见皮肤毛细血管扩张,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,全腹膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,液波震颤(+),双下肢凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:Hb 90g/L ,RBC 3.1×1012/L,WBC 11.9×109/L ,N 0.58, Plt 85×109/L,ALT 58U/L,AST 85U/L 总蛋白65g/L,白蛋白24g/L,Cr 110μmol/L。
评分标准 总分22分
一、初步诊断 (4分)
酒精性肝硬化失代偿期(仅答“肝硬化”得2分)(3分)
腹水 (0.5分)
脾功能亢进 (0.5分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分
1.中年男性,慢性发病,有脂肪肝及长期大量饮酒史 (1分)
2.腹胀、乏力、食欲减退、尿量减少,双下肢水肿 (1分)
3.慢性病容,可见皮肤毛细血管扩张,全腹膨隆,腹部无压痛及反跳痛,腹水征(+) (1.5分)
4.实验室检查:血中性粒细胞比例正常,血红蛋白浓度、红细胞及血小板计数减少。转氨酶升高,白蛋白减少,白/球蛋白倒置(1.5分)
三、鉴别诊断 3分
1.其他病因导致的肝硬化(如病毒性肝炎硬化,自身免疫性肝硬化) (0.5分)
2.结核性腹膜炎 (0.5分)
3.心源性水肿 (1分)
4.肾性水肿 (0.5分)
5.布-加综合征 (0.5分)
四、进一步检查(5分)
1.血脂、血电解质,凝血功能,肝炎病毒标志物及自身抗体1分
2.腹部及血管B超或CT检查 (1.5分)
3.腹腔穿刺,腹水常规、生化、ADA、病原学及细胞学检查(1.5分)
4.心电图及超声心动图检查 (0.5分)
5.胃镜检查。(0.5分)
五、治疗原则 (5分)
1.休息,戒酒,限盐限水,避免粗糙及刺激性食物(0.5分)
2.输注白蛋白 (1.5分)
3.联合应用排钾及保钾利尿剂 (1分)
4.酌情放腹水,维持水电解质酸碱平衡 (1分)
5.应用保肝及降门脉压药物 (1分)