患者3天前进食油腻食物后出现右上腹痛,疼痛呈持续性伴阵发性加重,伴有发热、寒战、腹胀、恶心,未呕吐。大便颜色变浅,小便色深黄,睡眠差。近两年有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史,经禁食、休息后症状均自行缓解,未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率110次/分,律齐。腹稍膨隆,右上腹查体:T39℃,P110次/分,BP80/60mmHg。体胖,神情淡漠、食水。皮肤、巩膜明显黄染,未见出血和皮疹,浅
肌略紧张伴局限性压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC17.0x109/L,N0.90,Plt205×109/L.
一、初步诊断(4分)
1.胆总管结石。(2分)
2.急性梗阻化脓性胆管炎。(2分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(4分)
1.既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。(1分)
2.本次发作有典型的Reynolds五联征(腹痛、黄疸、寒战和高热、休克和神志变化)。(1分)
3.右上腹肌略紧张伴局限性压痛。(1分)
4.血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例增高。(1分)
三、鉴别诊断(3分)
1.急性胆囊炎。(1分)
2.胰头癌及壶腹周围癌。(1分)
3.肝脓肿。(1分)
四、进一步检查(7分)
1.腹部B超。(3分)
2.腹部CT或MRI(MRCP)。(1分)
3.肝脏酶学及胆红素测定。(1分)
4.尿常规、粪常规。(1分)
5.血清肿瘤标志物(CA199、CEA等)。(0.5分)
6.ERCP或PTC(拟行ENBD或PTCD者)。(0.5分)
鼻胆管引流
皮肝穿刺胆道引流术
经皮经肝胆管造影
鼻胆管引流(ENBD)_经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)PTC经皮经肝胆管造影
五、治疗原则(4分)
1.禁食、输液,补充血容量。(1分)
2.静脉应用抗生素。(1分)
3.维持水、电解质及酸碱平衡。(0.5分)
4.急症手术治疗(胆总管切开减压、T管引流,亦可采用PTCD或ENBD)。(1.5分)