临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第31期：
问题索引：
一、【问题】胎儿窘迫的处理？
二、【问题】妊娠合并心脏病常见的并发症？
三、【问题】妊娠合并糖尿病的诊断？
具体解答：
一、【问题】胎儿窘迫的处理？
【解答】
1.急性胎儿窘迫 应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。
（1）一般处理：左侧卧位，吸氧，阴道检查除外脐带脱垂并评估产程进展。纠正脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱。
（2）病因治疗：应用特布他林或硫酸镁抑制宫缩，纠正不协调性子宫收缩过强；经腹羊膜腔输液纠正羊水过少，缓解脐带受压。
(3)尽快终止妊娠：胎儿有进行性缺氧和酸中毒，一般干预后无法纠正者，应尽快手术终止妊娠。
1）宫口未开全：预计短期内无法阴道分娩者应立即行剖宫产，指征有：①胎心基线变异消失伴胎心基线＜110次/分，或伴频繁晚期减速，或伴重度变异减速；②正弦波；③胎儿头皮血pH＜7.20。
2）宫口开全：骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩。均需做好新生儿窒息抢救准备。对活力差的胎儿，立即气管插管洗净气道后再行正压通气。
2.慢性胎儿窘迫 应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。
（1）一般处理：左侧卧位，定时吸氧，每日2～3次，每次30分钟。积极治疗妊娠合并症及并发症。加强胎儿监护，注意胎动变化。
（2）期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，争取胎儿成熟后终止妊娠。
（3）终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常、OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分＜4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。
二、【问题】妊娠合并心脏病常见的并发症？
【解答】
1.心力衰竭 最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。早期心力衰竭症状与体征为：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
2.亚急性感染性心内膜炎 若不及时控制，可诱发心力衰竭。
3.静脉栓塞和肺栓塞 妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。
4.缺氧与发绀。
三、【问题】妊娠合并糖尿病的诊断？
【解答】
1.糖尿病合并妊娠的诊断
（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。
（1）妊娠前未进行过血糖检查，但肥胖、一级亲属患2型糖尿病、有GDM史或大于胎龄儿分娩史、患多囊卵巢综合征及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，存在以下任何一项，应诊断为糖尿病合并妊娠。
1）空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。
2）糖化血红蛋白（GHbAlc)≥6.5%。
3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.lmmol/L。
4）如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.lmmol/L，次日复测1)或2)阳性。
（3）不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。
2.妊娠期糖尿病(GDM)的诊断
（1）葡萄糖耐量试验(OGTT)检查
1）75g葡萄糖耐量试验：试验前3日正常体力活动，每日进食碳水化合物不少于150g，实验前1日晚餐后禁食8～12小时。
2）5分钟内口服含25%葡萄糖水300ml。
3）分别抽取服糖前、服糖后1小时、服糖后2小时的静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。
4）诊断标准：空腹、服糖后1小时、服糖后2小时的血糖正常值分别为≤5.lmmol/L,≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
（2）妊娠24～28周空腹血糖检查：≥5.lmmol/L者可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT；4.4mmol/L至≤5.lmmol/L者，做75gOGTT；≤4.4mmol/L者可暂不行75gOGTT。
（3）具有GDM高危因素的孕妇，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重复OGTT。
（4）妊娠28周后首次孕检者，建议初诊查空腹血糖或75gOGTT。
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