临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第38期：
问题索引：
一、【问题】完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的病理特点？
二、【问题】葡萄胎的随访？
三、【问题】妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现及诊断？
具体解答：
一、【问题】子宫颈癌的治疗？
【解答】
1.完全性葡萄胎
(1)巨检：水泡状物大小不一，占满整个宫腔，其间有纤细的纤维素相连，形似葡萄。无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。
（2）镜检：
①可确认的胚胎和胎儿组织缺失；
②绒毛水肿；
③弥漫性滋养细胞增生；
④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型化。
2.部分性葡萄胎
（1）巨检：部分绒毛呈水泡状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胚胎或胎儿组织。
（2）镜检：
①有胚胎或胎儿组织存在；
②绒毛大小及其水肿程度明显不一；
③局限性滋养细胞增生；
④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体；
⑤种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。
二、【问题】葡萄胎的随访？
【解答】
①葡萄胎清宫后每周1次行β～hCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。
②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B型超声检查，胸部X线摄片等。
③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。
三、【问题】妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现及诊断？
【解答】
1.临床表现
（1）无转移性滋养细胞肿瘤：大多数为继发于葡萄胎后的侵蚀性葡萄胎或绒癌，仅少数为继发于流产、早产或足月产后的绒癌。
1）阴道流血：在葡萄胎清宫、流产或分娩后，出现持续的不规则阴道流血，可继发贫血。
2）子宫复旧不全或不均匀增大：葡萄胎清宫后4～6周子宫未恢复到正常大小；也可因肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。
3）卵巢黄素化囊肿：在葡萄胎清宫、流产或足月产后，持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。
4）腹痛：病灶穿破子宫浆膜层可引起急性腹痛及其他腹腔内出血征象。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛和脓性白带。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
5）假孕症状：由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
（2）转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，主要经血行播散。最常见的转移部位是肺(80%)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。
1)肺转移：表现为胸痛、咳嗽、咯血等。瘤栓形成可造成急性肺梗死。
2）阴道转移：出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。
2.诊断
（1）病史：根据葡萄胎清宫后或流产、分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合血清hCG测定等辅助检查，临床诊断可以确立。继发于葡萄胎1年以上发病者，一般为绒癌；半年以内发病者，多为侵蚀性葡萄胎；半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，但一般来讲，间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌。
（2）临床表现：有典型的临床表现。
（3）辅助检查
1）血β-hCG测定：在葡萄胎清宫后血β-hCG符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断葡萄胎后滋养细胞肿瘤：①血β-hCG测定4次呈平台状态（±10%)，并持续3周或更长时间；②血β-hCG测定3次升高(＞10%)，并持续2周或更长时间；③血β-hCG水平持续异常达6个月或更长时间。流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG持续高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。
2）超声检查：肌层内可见无包膜的强回声团块，也可表现为子宫弥漫性回声增强，内部伴不规则低回声或无回声区。彩色多普勒超声显示丰富的低阻力型血流信号。
3）胸部X线摄片：肺转移的X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶多见于双侧肺中下部。
4）CT和MRI：CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。
（4）组织学诊断：滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。
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