临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第41期：
问题索引：
一、【问题】闭经的病因及分类？
二、【问题】绝经综合征的临床表现？
三、【问题】子宫内膜异位症的治疗方法？
具体解答：
一、【问题】闭经的病因及分类？
【解答】
1.子宫性闭经：由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asherman综合征、子宫内膜炎致内膜破坏、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后、米勒管发育不全综合征(即M-R-K-H综合征）、完全型雄激素不敏感综合征等。
2.卵巢性闭经：因卵巢分泌性激素水平低下或缺乏周期性变化导致闭经。包括卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢功能性肿瘤、对抗性卵巢综合征及先天性卵巢发育不全或缺如(特纳综合征、46，XY单纯性腺发育不全、46，XX单纯性腺发育不全)。
3.垂体性闭经：腺垂体的病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，主要表现为继发性闭经。原因有垂体梗死或损伤、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等。
4.下丘脑性闭经：最常见的一类闭经，以功能性原因为主。中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变可影响GnRH分泌，导致闭经，以继发性闭经多见。原因有精神性因素、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤及遗传缺陷导致的原发性闭经等。
5.其他：先天性下生殖道发育异常，如处女膜闭锁、先天性无阴道、阴道闭锁等，均可引起经血排出障碍而发生闭经。其他内分泌异常，如肾上腺、甲状腺等功能异常也可引起闭经。
二、【问题】绝经综合征的临床表现？
【解答】
1.月经紊乱：是绝经过渡期的常见症状，约持续2～8年。表现为月经周期不规则，出血持续时间长，经量增加甚至大出血，也可表现为淋沥出血。
2.与雌激素下降有关的症状：
（1）精神神经症状：情绪烦躁、易激动、失眠、头痛、注意力不集中等兴奋型表现；或焦虑、内心不安、记忆力减退、情绪低落、抑郁寡欢等抑郁型表现。
（2）血管舒缩症状：潮热为围绝经期的标志性症状，表现为面部和颈部皮肤潮红，继之出汗。持续时间数秒至数分钟，夜间或应激状态更易发生。
（3）自主神经失调症状：常出现心悸、眩晕、头痛、失眠等自主神经失调症状。
（4）心血管疾病：绝经后妇女动脉硬化、冠心病较绝经前明显增加。
（5）泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难、盆腔脏器脱垂、排尿困难及反复发生的尿路感染。
（6）骨质疏松：绝经后骨质吸收速度快于骨质生成，围绝经期约25%妇女患有骨质疏松症。严重者易骨折，多发生于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。
三、【问题】子宫内膜异位症的治疗方法？
【解答】
内异症治疗的目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。应根据患者年龄、生育要求、症状、部位、治疗经过而制订个体化方案，治疗分为保守性治疗和根治性治疗。
1.期待疗法：适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微痛经。常用药物为非留体抗炎药。
2.药物治疗：适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、无生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。
（1）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)：与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经。此疗法又称“药物性卵巢切除”。常用药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。
（2）达那唑：能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素的分泌，并直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，称为假绝经疗法。
（3）雌激素加孕激素或单纯高效孕激素：使患者产生类似妊娠的闭经，称为假孕疗法。
（4）其他：包括孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕药。
3.手术治疗：
适应证：①卵巢子宫内膜异位囊肿；②盆腔疼痛；③不孕；④生殖系统外内异症，如泌尿道或消化道内异症伴梗阻。手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种。目前认为腹腔镜确诊、手术加药物治疗是内异症的标准治疗。
（1）保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖关系，剥除囊肿，保留正常卵巢。
（2）保留卵巢功能手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。
（3）根治性手术：即全子宫、双附件及病灶切除术。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。
4.药物与手术联合治疗：术前给予3～6个月药物治疗后进行手术清除病灶。对保守性手术、手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后给予药物治疗推迟复发。
5.内异症合并不孕的处理：对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查，并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。必要时行助孕治疗。
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